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试 验 委 托 单
编号：
委托单位
试验类别
□送样 □现场试验
工程名称
送样（抽样）日期
年 月 日
建设单位
收样日期
年 月 日
样 品 说 明
样品名称
型号规格
强度等级
样品代表部位
试验项目
样品数量
生产单位
供货单位
批量
设计要求
监理单位：
见证人：
施工单位：
送 样 人：
联系电话：
检测单位：
收 样 人：
联系电话：
传 真：
注：1、各种试验取样必须严格按照国家规定制、取，不得弄虚作假；受委托单位在收样时应检查试样外观等是否符合要求。
2、本委托单第一联检测单位存，第二联委托单位存。
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