凝血功能障碍患者麻醉处理流程课件.pptxVIP

凝血功能障碍患者 麻醉处理流程 • 凝血功能障碍主要有两大方面： 1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、 VitK缺乏症 2.服用各种抗凝药物 • 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增 多，凝血异常增加了区域麻醉的风险 ---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血 肿，可能造成严重的不良后果(截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等) 前 言 内皮损伤生理性止血示意图 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 凝血酶IIa 凝血酶原II 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 激活 血小板 聚集 (血栓烷A2) 凝血 瀑布 组织 因子 血液凝固 胶原 TXA2 ADP 怎样理解各种凝血成分的作用？ 凝血因子 纤维蛋白 血小板 钢筋 砂子 水泥 • • • 凝血障碍疾病相关问题 n 1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜(过敏性紫癜、药物性紫癜) n2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、 DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术； 获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症、 肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。 n3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。 影响凝血的疾病有哪些 Ø手术或外伤过度出血史 Ø鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预 Ø 自发出血(尤其是关节腔)、家族成员是否存在 Ø 因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故 口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法 相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄 清出血相关机制，与相关科室精准干预 相 关 风 险 评 估 临床常用抗凝药可分 è抗血小板药 è抗凝血酶药 è纤维蛋白溶解药 è中草药和抗抑郁药 一、常用抗凝药的基本药理 (1)间接凝血酶抑制剂 --- 肝素 (UFH)： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对 Ⅱ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 、 Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和 ---低分子肝素 (LMWH)： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子 Ⅱa活性 ---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班(拜瑞妥) 已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防 2、抗凝血酶药 (3)维生素K拮抗剂(AVKs) • 常用药物： 华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子 Ⅱ 、Ⅶ、 Ⅸ 、 Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5~7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少4 ~5d 2、抗凝血酶药 (1)链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原 转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。 (2)尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原 形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。 3、纤维蛋白溶解药 • 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性 • 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险 4、中草药 1、凝血酶原时间(PT) 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值(INR) INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方( ISI：国际敏 感度指数)。 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间(aPTT) 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数(PLT) 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血 二、常用凝血功能监测指标 通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性 留置导管的椎管内麻醉单次硬膜外蛛网膜 下腔麻醉椎旁神经阻滞(椎旁阻滞、腰丛、 颈丛) 深层神经阻滞(坐骨神经阻滞) 浅 表神经阻滞(股神经、腋路臂丛) 筋膜神经 阻滞(髂腹下、髂腹股沟、膜横肌平面阻滞)。 拔除导管与置管一样具有风险！ 麻醉操作的出血风险性 • 2、普通肝素 ---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用 4h并