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有心脏猝死危险但未置入 ICD 患者的新选择 ——2016 年 AHA 关于穿戴式心脏除颤仪预防心脏性猝死的科学 建议解读 李俊磊，张海澄 关键词 穿戴式心脏除颤仪；心脏性猝死 尽管多项临床研究证实植入式心律转复除颤器 复苏，由室性心动过速或心室颤动引起的停搏，每 （ICD）可以降低高危患者的死亡，但美国每年发生 耽搁1分钟除颤，生存率就会下降7%~10%；即便 心脏性猝死（SCD）的30万人中，大多数并不符合目 进行了心外按压，等待电复律所需的每分钟也会使 前植入ICD的适应证，而这些患者很可能会从自动 生存率下降3%~4%。在美国，每5个发生室性心动 除颤仪中获益。这主要包括两类患者：一类是明知 过速或心室颤动引起心脏停搏的患者中，幸存人数 有心脏猝死风险，如冠状动脉重建术后、新诊断的 不足1人。因此，近年来有关心脏猝死的危险分层 急性心肌梗死或缺血性心脏病等，但并未达到ICD 与筛查，以及对高危患者植入ICD的研究举世关注。 的适应证；第二类是有明确的ICD使用指征，但同 2 关于植入式心律转复除颤器 时也存在植入ICD禁忌证的患者，如活动性感染或 预后不明等。穿戴式心脏除颤仪（WCD）主要适用于 ICD可持续监测患者的心脏节律和心率，在潜 那些有心脏猝死发生危险、但由于各种原因而未能 在致命性心律失常发生后经过很短的自动诊断时间 立即植入ICD的患者。 和充电时间即可自动放电进行电复律。对于心脏骤 由于WCD的使用率不断提高、以及临床心血 停的高危患者，包括SCD幸存者、曾有室性心动过 管病医生对WCD的使用指征知之甚少，美国心脏 速或心室颤动发作者、射血分数降低的缺血性和非 病协会（AHA）制定了这份科学指南[1]，对WCD的 缺血性扩张型心肌病者、有SCD家族史者等，植入 独特工艺、临床定位以及可替代疗法三个方面进行 ICD能够明显减少猝死，但存在需手术植入、长期 了描述。但由于支持WCD应用的前瞻性研究证据 电极导线留置带来的一系列不良反应等问题。皮下 尚少，尤其是已发表的、随机性临床试验的缺少， ICD能够减少（但不能避免）这些问题，已被美国食 因此这份指南仅提供了临床治疗建议。WCD的应用 品药品管理局（FDA）批准使用并证明有效，但有关 由患者和医生共同决定，医患双方均应认识到WCD 皮下ICD与经静脉植入导线ICD的疗效对比研究资 在有效性和安全性方面的不确定性，需要医患双方 料尚少。 针对风险与获益深入沟通。 目前FDA批准的有关ICD的植入指征已被广为 接受，且有大量证据表明这些高危患者植入ICD能 1 心脏性猝死的预防与流行病学 够减少猝死。但对于有高危风险、但尚未确定ICD 非住院患者发生的心脏停搏约三分之一是由于 植入能带来益处的患者，处理方式一直存有争议。 室性心动过速或心室颤动导致的，快速电复律可以 例如，心肌梗死40天内伴左心室功能不全 救命，但大部分患者并未得到及时的电复律。从致 的患者，因有急性心肌梗死后除颤器的应用研究 命性心律失常发生到电击复律所需的等待时间，是 （DINAMIT研究)、即刻风险评估改善生存率研究 患者能否成功复苏的关键因素。如未及时进行心肺 （IRIS研究）两项前瞻性、随机对照的临床研究结果 表明，心肌梗