建设工程项目施工安全评价书.doc

建设工程项目施工 安全评价书 证书编号: 监督编号: 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 四川省建设工程质量安全监督总站 ? 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安全员 姓 名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见(执行JGJ59-99标准等安全生产工作状况): 负责人： 年 月 日（公章） 事故情况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安 全 监 督 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 基础完工 2 二层完工 3 十层完工 4 二十层完工 5 三十层完工 6 主体完工 7 装饰装修 8 安全生产管理 制度审查情况 合格 各次评价平均分 85.723 工程总体监督评价意见 总体评价等级（公章）： 安全监督员 检查组 负责人 监督站 负责人 总体评价时间 年 月 日