城市医疗救助申请审批表.doc

编号： 乌鲁木齐市达坂城区城市医疗救助 申请审批表 市 区 街道(乡镇) 社区（居委会） 申请人： 时间： 年 月 日 乌鲁木齐市达坂城区民政局 户主姓名 类别 □低保对象 □其它对象 低保证号 患者 照片（1寸） 患者 姓名 与户主 关系 性别 年龄 家庭 住址 患者 身份证号 医保卡编号 身份类别 年度 申请次数 就诊医院 就诊时间 主要病情说明 申请医疗救助理由 申请人（签名）： 年 月 日 就诊医院名称 单据张数 单据金额 医保支付金额 单位补助金额 社会捐助金额 商业保险赔付金额 医疗机构 减免优惠金额 合 计 个人实际负担金额 备注： 居委会审查意见： 调查人： （盖章） （签名） 年 月 日 街道、（乡镇）审核意见： 负责人： （盖章） （签名） 年 月 日 区民政局审批意见： 建议救助金额（大写） （ 元） 批准人： 单位盖章 （签名） 年 月 日 主管领导审批意见： 签名： 年 月 日 今领到医疗救助金（大写） （ 元） 领取人： （签名、盖章） 年 月 日 医疗救助报销单据备查表 粘 贴 起 始 处 粘 贴 起 始 处 个 人 申 请 填表说明： 1、本表所列栏目须认真填写，内容要真实，不得谎报和随意涂改。 2、“申请人”为户主。 3、“照片”为患者近期免冠一寸彩色照片。 4、“身份类别”指患者属“三无、残疾人、孤儿、在职人员、失业人员、下岗人员、无业人员”等项目中的一种人员，此栏可填写“三无、孤儿、在职、失业、下岗、无业”等简称。 5、“年度申请次数”是指本年度内第几次申请。 6、申请医疗救助的人员要主动接受社区（居委会）、街道办事处（乡镇）、区民政局的审查、审核。 7、本表一式三份，社区（居委会）、乡（镇）、街道、区民政局各一份。 申请医疗救助应提供的材料： （一）申请书；（本人亲自书写或签名） （二）《城镇居民户口簿》和《居民身份证》；（户口本首页、本人页、身份证正反面） （三）民政部门颁发的《城市居民最低生活保障金领取证》； （四）参加社会医疗保险或商业保险的救助对象，提供医疗保险卡、特殊门诊医疗保险证、职业病证明等社会医疗保险辅助证件和商业保险等有关合同（复印件需加盖“与原件无异”章子）； （五）医保定点医院及社区卫生服务机构出具的正式医疗收费收据、处方（加盖医疗救助专用章）、医疗诊断证明和必要的病史资料； （六）医疗保险支付凭证、单位报销凭证以及社会捐赠和互助帮困情况证明； （七）民政部门认为应提供的其它相关证明材料。