东营市城乡居民门诊慢性病鉴定申报表.doc

东营市城乡居民门诊慢性病鉴定申报表 新申报（ ） 复审 （ ） 姓名 性别 年龄 照片 个人编号 身份证号码 人员类别 代缴单位 联系电话 申报病种 定点医院 以下相关内容由慢性病鉴定专家填写 要 既往病历及相关资料摘要 年 月 日 主要症状 及阳性体 征、诊断 医 师： 年 月 日 医疗鉴定初 审意见 盖 章 年，月 日 医疗鉴定小 组意见及最 后诊断意见 组员： 组长： 年 月 日 市社会保险 管理服务中 心审批意见 盖 章 年 月 日 备注 注：1、请正反面打印 2、申报者只需填写基本信息栏：姓名、单位、申报病种等。