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机关事业单位工作人员病退鉴定表
姓名
性别
出生
年月
参加工
作时间
现职务(岗位)
籍贯
工 作 简 历
起止时间
在何地、何部门、职业
证明人
申请人病情自述及治疗情况
申请人：（签字） 年 月 日
单位及
主管部
门意见
该同志患有 、 病或非因工负伤已丧失劳动能力。请予鉴定。
单位（盖章）： 主管部门 (盖章)：
年 月 日
市、区人力资源和社会保障部门审查意见：
（盖章）
年 月 日
查体记录：
诊断意见：
医师（签名）：
年 月 日
市劳动能力鉴定委员会意见：
（盖章）
年 月 日
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