特殊病种门诊补助申请审批表.docVIP

PAGE 1 特殊病种门诊补偿申请审批表 户主姓名 合作医疗 证号 住址 ________乡(镇)________ 村____组 患者姓名 性别 年龄 一 寸 免 冠 照 片 患者身份 证号码 所患疾病名称 村(居)委 会意见 （公章） 年 月 日 乡镇(办事处)意见 （公章） 年 月 日 区合管办 审批意见 （公章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 区级以上（包括区级）医院出院诊断证明书粘贴处， 注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。