XX医院 进 修 申 请 表.doc

进 修 申 请 表 选送医院名称： 选送医院级别： 选送医院地址： 邮政编码： 姓 名： 职 称： 手机号码： 进修形式： □专业进修 □参观学习 进修专业： 进修开始时间： 进修期限： 临沧市 院申请进修人员登记表 姓名 性别 年龄 民族 文化程度 籍贯 本人成分 所在单位 现任职务 进修科目时间 及要求 本人主要学习 及经历 本 人 表 现 选送单位意见 （加盖公章） 进修单位 意见 注：此表填表后，经所在医院同意并加盖公章后请送我院，接到同意进修通知方能来院报到。 进 修 期 间 自 我 鉴 定 科 室 鉴 定 医 院 鉴 定