心力衰竭的临床用药-课件.pptxVIP

第十八 章 1 Ø 心功能不全是心脏泵血功能降低，以致在静息或 一般体力活动的情况下，不能有效将静脉回流的血 液充分排出以满足全身组织代谢需要的一种病理生 理状态及临床综合征。 Ø 慢性心功能不全临床上以肺循环或体循环淤血以 及组织血液灌注不足为主要特征，故称为充血性心 力衰竭(congestive heart failure, CHF)。 2 p ü ü 基本病因 心肌负荷过重 后负荷过重(瓣膜狭窄、 高血压等) 前负荷过重(瓣膜关闭不全、 心内分流等) 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 病 因 3 在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显 的诱因 (一)感染 (二)心律失常 (三)妊娠和分娩 (四)长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 (五)其他 换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都 可能成为心力衰竭的诱因！ 4 p 诱发因素 劳力性 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 夜间阵发性 左心 症状：呼吸困难 临床表现 端坐呼吸 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征 肝大 水肿 颈静脉怒张 右心 体征： 6 左心衰＋右心衰 全心 7 收缩功能 舒张功能 8 前负荷 心肌收缩力 顺应性 心肌肥厚，重构 心功能不全的病生理表现 神经激素(RAA,CA) 阻抗 顺应性 后负荷 水钠潴留 血容量 血管肥厚，重构 心肌β受体 心功能障碍 心输出量 血管收缩 静脉淤血 心脏能力减损 3.4~5.5L/min 2.5L/min以下 9 心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移 10 Ø 舒张功能障碍： n 心室肌松弛减慢，松弛不完全，心室肌强 直或挛缩，冠状动脉充盈压增高等。 心功能不全的病生理表现 11 Ø 交感神经系统激活 ü 窦弓及心内压力感受器敏感性降低，对交感 神经的抑制作用减弱，而呈现交感神经激活 状态，血中NA增高。 ü 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排 出量增加；外周血管收缩，以维持动脉血压 和保持重要脏器的血流。 CHF时神经内分泌变化 12 Ø 长期的活性增高的害处： n 外周阻力增高加重心脏后负荷， HR加快， 耗氧量增加 n 大剂量CA对心脏有直接毒性。 CHF时神经内分泌变化 13 Ø 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的 激活： 肾素活性、 AngⅡ含量明显增加。 Ang Ⅱ： (1)收缩全身小动脉，提高外周阻力，增加 心脏的前后负荷； (2)促进醛固酮释放，导致钠水潴留； (3)对心脏及血管壁有促生长作用，致心肌 及血管壁重构或肥厚。 CHF时神经内分泌变化 14 RAS激活后 ①ANGⅡ使新的收缩蛋白合成t； ②细胞外醛固酮使胶原纤维t→心肌间质变化； ③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮 分泌↓，血管舒张受影响。 这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心 衰的恶化，促进死亡。 15 Ø 精氨酸加压素(AVP)增多； Ø 内皮素(ET)增多； Ø 肿瘤坏死因子(TNF-α)增多； Ø 心房利钠肽(ANP)和脑利钠肽(BNP) 分泌增多； Ø 血管内皮舒张因子(EDRF，NO)减少 CHF时神经内分泌变化 16 刺激肾素 血浆 血管紧张素-II 醛固酮 前负荷 血管充 刺激交感 中枢性NE释放 血管收缩 后负荷 心肌功能 刺激血管加压素 血浆 血管加压素 水潴 留 钠 潴留 血 Adopted from Goldmith SR, Kubo SH, in Drug Treatment of Heart Failure, 1988; 50 心肌损害后神经激素激活 心肌受损 17 Ø 患者血循环中儿茶酚胺水平明显提高， 可引起心肌β1受体下调，从而导致对β受 体激动药的敏感性下降 CHF时心肌β受体信号转导的变化 18 改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率 治 疗 19 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地 黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管 扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代—— ACEI,β- 阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 20 a b c d e 不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运 动的耐力、提高生命质量、延长存活时间 正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降 低心脏的负荷 药物应伴有使肥厚心肌和血管回缩的作用，并 能提高心血管系统的顺应性 不良反应小，长期应用不产生较大的毒性而且 使用方便、价格便宜。 现有的药物尚不能完全满足以上的条件 理想的治疗心衰的药物的特点 21 o 强心苷类(cardiac glycosides):洋地黄毒苷、地 高辛等 o 肾素－血管紧张素