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三级中医医院评审标准 第1页/共54页 中医药服务功能（600分） 队伍建设2. 1.4 中医护理（60分） · 第二章 患者安全（30分） ·第五章 护理质量管理（40分） 第一部分 ·第二章 ·第六章 第二部分 综合服务功能（400分） 护理质量管理由30分增加至40分 第2页/共54页 分值 条目 中医护理方案 、科研 中医护理操作 分值 条目 特殊情况下医务人员 沟通 医院感然风险防控 2011年和2017年区别 内容 2011年 60 三大14小 无 大于2项 30 四大10小 无 无 2017年 60 六大21小 新增 大于4项 30 六大16小 新增 新增 患者安全 中医护理 第3页/共54页 2011年 30 五大18小 手术室 、消毒 供应室 有项目要求 2017年 40 五大18小 新增急诊科、 ICU 、血透室 无项目要求 内容 分值 条目 特殊科室 护理操作 护理质量 管理 第4页/共54页 LOREM IPSUM DOLOR LOREM 第5页/共54页 第二章 队伍建设2.1.4设2.1.4 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训( 培训时间≥100学时） 的比例≥70%。 执行： （1） 2014年开始执行“三年中医药知识技能 ”轮流 , 统计学习学分 ， 完善相关学习资料 。2014年、2015 年到院的西医院校毕业护士已完成中医培训手册填写 , 发放合格证书； （2） 建立护士个人技术档案 ， 建立中医类别护士 目录。 第6页/共54页 6.1.1有在院长（或副院长） 领导下的护理组织管理体 系 ， 实施目标管理 。各层次护理管理岗位职责明确并 实行考核。 执行： 建立三级管理体系 ， 有目标任务管理书 ， 每年进行 一次的护士管理岗位考核 ， 有资料。 中医护理护 第7页/共54页 6.1.2建立护理垂直管理体系 ， 有相关工作方案。 执行： 建立护理垂直管理体系 ， 有护理垂直管理实施方案 。 第8页/共54页 执行： 重新修订各层级人员工作职责 ， 工作职责中有明确的 中医管理职能。 6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人 员职责。 中医护理 第9页/共54页 6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具 体措施 ， 并落实。 执行： 查阅医院年度计划 ， 和相关部门沟通。 第10页/共54页 6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开 展中医护理工作的协调机制 ， 并定期（至少半年1次） 召开会议。 执行： 建立相关协调机制 ， 护理部有相关的会议记录。 第11页/共54页 6.2.1合理配置护士 ， 病房护理人员总数与病区实际开 放床位数的比例达到0.4:1的要求 。特殊护理单元人员 资质符合要求。 执行： 现场查看科室护理人力 ， 每月梳理一次护士配置表 ， 特殊单元人员的资质有相关培训资料。 第12页/共54页 1 6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。 执行： 建立护士个人技术档案 ， 建立中医类别护士目录 第13页/共54页 医 第六章 中医护理6. .3 6.2.3全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比 例不低于80%。 执行： 建立护士个人技术档案 ， 清理护士学历结构。 第14页/共54页 6.2.4有护理人员中医药知识与技能的培训计划 ， 体 现不同层次人员的培训内容与学时要求 ， 定期考核 , 措施到位 。全院非中医专业毕业的护士中系统接 受中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专 业毕业护士总数的比例不低于70%。 执行： 同队伍建设2.4.1 中医护理 .4 第15页/共54页 6.3. 1依据《中医护理常规 技术操作规程》 、《 52个病种中医护理方案（试行） 》制定符合本 院实际的中医护理常规或中医护理方案 ， 并组 织实施。 执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规 ， 中医 护理方案 、 中医护理常规等 ， 临床运用实施。 第16页/共54页 1 6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。 执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化； 护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析 ， 改进。 第17页/共54页 中医第六章 中医护理理6.3.3 6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理 方案 ， 并应用于临床护理。 执行： 优化中医护理常规 ， 护士加强掌握和临床运用。 第18页/共54页 执行： 日常执行 ， 科室、大科、护理部定期检查中医护理质 量。 6.3.4病区开展具有中医特色的