病历模板分析和总结.docx

住 院 病 历 姓名： 王金月性别： 女性年龄： 50 岁 籍贯： 江西吉安民族： 汉族 婚姻： 已婚 职业： 农民 住址： 吉安市青原区河东乡入院日期： 2011-5-4 ， 11:50 记录日期： 2011-5-4 ， 14:00 病史陈述者： 患者本人及家属可靠程度： 可靠 主诉： 解黑便伴呕吐咖啡色液体 3 天。 现病史： 患者缘于 3 天前劳累后出现解黑色软便， 无粘液脓血， 无血块， 每日 1 次， 每次约 50-150g 左右， 前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物 2 次， 每次量在 100g 左右， 遂于昨日在我院门诊就诊， 查大便 OB++ ， 血常规： HGB66g /L,RBC2.6 × 10 1 2 /L, 遂拟“ 上消化道出血” 收入我科， 当时患者未立即住院， 于今日上午又解黑便 1 次， 感头昏、乏力明显， 病程中无发热、盗汗， 无咳嗽、咳痰， 无尿频、尿急、尿痛， 无头痛、胸闷等症状， 遂来我科住院治疗。 近期内患者精神、食欲、睡眠偏差， 小便正常， 体重下降几斤。 既往史： 既往体健， 否认“ 高血压、冠心病、糖尿病” 病史； 否认“ 乙肝、结核” 等传染病史； 预防接种史不详； 否认外伤史； 无手术史； 无输血史， 无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史 ： 出生于原籍， 无血吸虫疫水接触史； 未到过传染病疫区； 无烟酒等不良嗜好， 生活环境一般， 无毒物及放射性物质接触史， 无性病及冶游史。 婚育史： 月经史 14 3 – 48 ， 经量中等， 无痛经， 无月经及白带异常史， 5 50 岁绝经， 已婚， 夫妻关系和谐， 爱人及子女身体健康。 家族史： 无家族遗传性疾病史。 体 格 检 查 体温 36.2 ℃ 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/ 分 血压 100/70mmHg 一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。 皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。 淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官 头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如， 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。 口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。 肺脏 视 呼吸运动两侧相等。 触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间， 移动度 3cm。 听 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏 视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。 触 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩 心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2．5 Ⅱ 3 2．5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线距前正中线 9cm 听 心率 80 次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率 80 次/分。 周围血管征 无毛细血管搏动和枪击音。腹部 视 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触 腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。 叩 轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听 肠鸣音 8 次/分，无血管杂音。 肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。 四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统 皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。 辅 助 检 查 20