第四讲 肝衰竭的内科综合治疗和非生物型人工肝支持治疗.docVIP

第四讲 肝衰竭的内科综合治疗和非生物型 人工肝支持治疗 （一）定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综台征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 （二）病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 （三）肝衰竭的分类和诊断 分类 基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭或和慢性肝衰竭。 （四）组织病理学表现 组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2／3)，亚大块坏死(约占肝实质的1／2—2／3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。 1.急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 2.亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 3.慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 4.慢性肝衰竭 弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 （五）肝衰竭的临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 1.急性肝衰竭 急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ级分类法划分)并有以下表现者：(1)极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；(2)短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素(TBil)≥10 x正常值上限(ULN)或每日上升≥17.1umol／L；(3)有出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)≤40％，或国际标准化比值(INR)≥ 1.5，且排除其他原因；(4)肝脏进行性缩小。 2.亚急性肝衰竭起病较急，2—26周出现以下表现者： (1)极度乏力，有明显的消化道症状；(2)黄疸迅速加深，血清TBil≥10x ULN或每日上升≥17.1umol／L；(3)伴或不伴肝性脑病；(4)有出血表现，PTA≤40％(或INR≥1.5)并排除其他原因者。 3.慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10 x ULN或每Et上升≥17．1 umol／L；有出血表现，PTA≤40％(或INR≥1.5)。根据不同慢性肝病基础分为3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4周内发生；C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。 4.慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：(1)血清TBil升高，常10×ULN；(2)白蛋白(Alb)明显降低；(3)血小板明显下降，PTA≤40％(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；(4)有顽固性腹水或门静脉高压等表现；(5)肝性脑病。 (六)肝衰竭的分期 分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕，须密切关注病情发展。 1.前期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)丙氨酸转氨酶(ALT)和／或天冬氨酸转氨酶(AST)大幅升高，黄疸进行性加深(85.5umol／L≤TBil171umol／L)或每日上升≥17.1umol／L；(3)有出血倾向，40％PTA≤50％(INR1.5)。 2.早期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)ALT和／或AST继续大幅升高，黄疸进行性加深(TBil≥171umol／L或每日上升≥17.1 umoL／L)；(3)有出血倾向，30％PTA。40％(或1.5≤INR1.9)；(4)无并发症及其他肝外器官衰竭。 3.中期 在肝