心理危机月报告表及填写说明.doc

心理危机月报告中心理危机等级的填写说明 （一）一级危机（潜在心理危机） （1）近两周来情绪低落抑郁者 （2）有自杀史，但已经回归正常生活者 （3）存在诸如失恋、学业严重受挫、躯体疾病、家庭变故、人际冲突明显或突遭重挫者 （4）家庭亲友中有自杀或自杀倾向者 （5）性格有明显缺陷者，如孤僻内向、与别人缺乏正常的情感交流者 （6）有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者 （7）感到社会支持系统长期缺乏或丧失者，如父母离异、家庭破裂、亲子关系恶化等 （8）有明显的精神障碍者 （二）二级危机（极端行为倾向） （1）谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、网络、图画等载体中流露死亡的念头者 （2）行为突然发生明显改变者,如不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等 （3）情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，感情易冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等 （4）出现幻觉、妄想等异常心理，并伴随有精神障碍（抑郁症、癔症、恐惧症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、边缘型人格等）的临床表现者 （5）存在明显的攻击性或反社会行为倾向，或其它可能对自身、他人、社会造成危害者 （三）三级危机（已发生极端行为） （1）自杀身亡者 （2）自杀未遂者 （3）出现严重的精神分裂症状，完全不能进行正常的学习和生活者 （4）出现严重的攻击性或反社会行为，对他人构成严重威胁或伤害，对社会秩序已构成严重威胁或破坏者 对心理危机月报告中学生初步危机评估内容 心理咨询师对心理危机月报告的新增学生进行初步危机评估时，评估内容应包括： 家庭关系情况：是否单亲、离异或再婚家庭，父母关系、职业与人格状况，当事学生与父母情感关系等； 家族病史情况：父母及其他重要亲人有无精神病史、自杀史或其他重大疾病史； 当事学生的身心状况：以往有无重大人生挫折，有无身体疾病、心理障碍或精神疾病及患有疾病的程度； 负性事件的冲击强度：负性事件本身的冲击强度及当事学生认知行为模式等个人特质所具有的承受能力； 解除或缩小危机源的客观渠道：疾病是否能治愈，问题是否能解决，难关是否能渡过等； 社会支持系统状况：有无依赖的亲人、朋友，有无良好的师生关系等。 初步评估后填写《心理咨询情况记录表》并在《心理危机排查月报表》备注栏里简要填写评估内容及初步评估意见并签名。 附件： 心理危机排查月报表 学院： 填报日期： 学生 姓名 班级 性别 联系方式 心理危 机等级 心理异常 表现描述 出现心理异常日期 采取措施 （如：约谈、与家长沟通等） 取得 效果 备注 一级 二级 三级 好 不好 电子稿发送至： 联系人：刘运全 填报人： 主管学生工作书记签字：