救助基金支付申请审批表.docVIP

附件 河南省疾病应急救助基金支付申请审批表（1） 医疗机构（盖章）： 患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号 常住地址 联系电话 单位名称 病种 门诊时间 入院时间 出院时间 医药费用总额 其中：欠费金额 患者转归 1.普通住院治疗 2.重症监护治疗 3.死亡 4.出院 已支付的费用 责任人： 元； 生育保险： 元； 工伤保险： 元； 基本医疗保险： 元； 商业医疗保险： 元； 道路交通事故应急医疗救助基金： 元； 城市流浪乞讨人员救助专项基金： 元； 医疗救助基金： 元； 红十字重特大疾病医疗救助基金： 元； 公共卫生经费： 元； 自费： 元。 注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请注明。 申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等） 本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，本人愿意承担一切后果。 病人签名（手印）： 河南省疾病应急救助基金支付申请审批表（2） 经办管理机构 审核意见 医疗机构报送资料： □《河南省疾病应急救助基金支付申请审批表（1）》 □患者身份证明证件复印件或公安部门出具的患者身份核查说明 □医疗机构盖章的医疗机构收费票据 □医疗费用汇总清单 □门、急诊患者提供门、急诊病历、急救治疗医嘱单、护理记录复印件；住院病人提供住院证、急救治疗医嘱单、急救病程记录、护理记录复印件 □医疗机构银行账号信息 □低收入家庭患者提供县级民政部门认定并出具的低收入家庭证明 □以上资料齐全。 （盖章） 年 月 日 民政部门 意见 患者身份确认为：□城乡低保对象 □农村“五保”供养对象 （盖章） 年 月 日 人力资源社会保障部门意见 患者社会医疗保险类型：□城镇职工医保 □城镇居民医保 □省医保 □工伤保险 □生育保险 （盖章） 年 月 日 卫生计生部门意见 患者社会医疗保险类型：□新农合保险 （盖章） 年 月 日 财政部门意见 （盖章） 年 月 日 注：在□内符合打“√”，不符合打“×”。