村卫生室套取新农合资金专项治理自查自纠统计表(三次).docVIP

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2023-11-24 发布于湖北
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村卫生室套取新农合资金专项治理自查自纠统计表(三次).doc

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附件2 村卫生室套取新农合资金专项治理自查自纠统计表单位（盖章）：市县（市、区）乡（镇）村填报时间：年月日序号项目自查结果备注 1 医疗机构名称 2 医疗机构执业许可证号 3 新农合证是否发放及时 4 家庭账户补助处方是否真实，保存完整 5 处方与家庭账户递减表是否相符 6 门诊日志是否填写完整 7 家庭账户递减表是否由病人或家属签字确认 8 是否有违规提前套取家庭账户行为，涉及人数及金额 9 是否有借证、扣证套取家庭账户行为，涉及人数及金额 10 药品违规加价涉及金额 11 违规采购非基药或其它药品不当获利金额 12 其它违规违纪问题卫生室负责人（签名）：注：本表由村卫生室登记填写