吸烟状况检查记录表.doc

安乡县血防专科医院吸烟状况检查记录表 编号 场所类型 是否有禁烟标志？ eq \o\ac(○,1)是 eq \o\ac(○,2)否 吸烟人数 是否有工作人员劝阻？ eq \o\ac(○,1)是 eq \o\ac(○,2)否 是否有烟灰缺？ eq \o\ac(○,1)是 eq \o\ac(○,2)否 是否有烟味？ eq \o\ac(○,1)是 eq \o\ac(○,2)否 观察到烟头数 eq \o\ac(○,1)、0 eq \o\ac(○,2)1—10个 eq \o\ac(○,3)11—50 eq \o\ac(○,4)50个以上 无此 场所 场所位置具体描述 1 院长室 　 　 　 　 　 　 　 　 2 书记室 　 　 　 　 　 　 　 　 3 办公室 　 　 　 　 　 　 　 　 4 院务室 　 　 　 　 　 　 　 5 财务室 　 　 　 　 　 　 　 　 6 门诊内科 　 　 　 　 　 　 　 　 7 门诊外科 　 　 　 　 　 　 　 　 8 门诊中医科 　 　 　 　 　 　 　 　 9 门诊放射科 　 　 　 　 　 　 　 　 10 门诊妇产科 　 　 　 　 　 　 　 　 11 门诊碎石科 　 　 　 　 　 　 　 　 12 门诊候诊大厅 　 　 　 　 　 　 　 　 13 门诊收费室 　 　 　 　 　 　 　 　 14 门诊记账室 15 彩超室 16 化验室 17 一病室 18 三病室 19 四病室 20 手术室 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：各科室包括卫生责任区