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千秋岐黄中医诊所在线问诊表（内科）
1. 员工
2. 员工所属门店 [单选题]
○亚运村
○国展
○驻马店
○愿君久安中医诊所
○公司本部
3. 患者姓名：
( )
4. 患者性别： [单选题]
○男
○女
5. 患者
年龄：
________________________
身高：
________________________
体重：
________________________
6. 最想改善的问题（主诉）
( )
7. 请详细描述你的不适症状，及这些症状出现的时间，治疗经历
( )
8. 饮食习惯： [多选题]
□清淡
□辛辣
□重口味
□酒
□饮水少
9. 工作环
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