垂体瘤合并困难气道的处理.ppt

垂体瘤合并困难气道的处理副标题 前言困难气道是麻醉科医师面临的挑战，确保气道通气是围术期重要的职责之一。在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。美国麻醉医师协会（ASA）调查显示93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。 病例摘要患者，男性，42岁，身高168cm，体重65kg主诉：视物模糊1年，一过性双下肢无力10余天术前诊断：鞍内、鞍上肿瘤拟施手术：全麻下“神经内镜下右侧单鼻孔入路鞍区肿瘤切除术”术前检查：垂体泌乳素18.4ng/ml↑，血糖7.72mmol/L，其余无特殊 手术麻醉经过11:40 给予盐酸戊乙奎醚0.5mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚150mg、罗库溴铵50mg，面罩通气可，置入可视喉镜，喉镜下口腔结构不清晰，声门不能暴露，会厌不能识别，主麻医生改为继续面罩通气并立即寻求帮助。面罩通气气道压为25mmHg，高年资医生到场，可视喉镜插管失败、光纤喉镜插管失败。 手术麻醉经过11:50 血压升高、心率增快，给予丙泊酚100mg、罗库溴铵50mg，维持血流动力学稳定。继续可视喉镜辅助电子气管插管失败。面罩辅助通气，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）高达80mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）一直维持在95%以上。置入喉罩机械通气可，沟通后手术暂停，计划苏醒患者，并给予甲强龙40mg。 手术麻醉经过12:40 给予舒更葡糖钠200mg，患者呼之睁眼，肌力Ⅴ级，自主呼吸正常。12:50 拔出喉罩，脱氧观察至13:00后安全送入重症监护病房（ICU）。 术后转归病史追溯：该患者垂体肿瘤结合体征考虑合并有肢端肥大症，舌体增厚；术前隐瞒病史，苏醒后追问病史，家属诉6年前治疗鼾症行上下颚肿物或组织切除，后来鼾症复发；家属诉患者有部分扁桃体切除、小息肉切除术史（具体不详）。核磁共振（MRI）提示咽部有异常占位，建议进行颈部CT和电子气管镜检查明确病情。颈部CT显示鞍区肿块并周围侵犯，垂体瘤可能；左侧杓状会厌皱襞、喉咽左侧壁局部增厚，左侧梨状隐窝变浅；右侧声带局部较对侧略厚。 术后转归第二次手术：一周后，患者再次进行手术，清醒插管顺利，患者于全麻下行神经内镜下右侧单鼻孔入路鞍区肿瘤切除术，手术顺利。 深入思考问题一：术前如何进行气道评估？该困难气道的处理过程是否得当？一线麻醉科医师经术前访视、术前评估后并未发现异常，这是一例未预料到的困难气道。手术后麻醉科医师追问患者及家属的详细病史，并且重新读片以及进行了颈部CT和电子气管镜检查。 深入思考一般垂体瘤患者会存在肢端肥大的情况，术前需要进行全面的气道评估。总之，该病例的病史资料欠缺，未交代气道评估以及患者平日是否有呼吸困难、鼾症等详细病史。该未预料到困难气道的处理流程值得我们学习，年轻医生不能盲目插管，应当第一时间寻求帮助并向上级医生汇报；但是在两次尝试插管失败后，是否需要给予中长效肌松药罗库溴铵仍然值得商榷（是否可改用琥珀胆碱或直接不使用肌松药）。 深入思考该患者的气道处理流程完全遵循了英国困难气道学会（DAS）未预料到的困难气道处理指南的PlanA/B/C/流程，在进行到Plan B时，主麻医生在置入喉罩、保证氧合后“停下来，想一想”，沟通是否需要暂停手术，这是值得我们学习的。至于肌松药的使用问题（50mg罗库溴铵），个人同意吕欣教授意见，此外，我们还可以考虑直接给予舒更葡糖钠进行肌松拮抗。 深入思考该困难气道的处理“有进有退”，操作正确，但是该患者仍然存在肢端肥大症可能，我们需要在术前详细了解病史，一旦患者确定为肢端肥大症，就应当将其视作为困难气道的高危患者进行处理。同理，对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者，既往有咽部、颈前部、下颌、甲状腺手术史或有放疗病史的患者，我们也应当首先考虑到困难气道问题。另外，处理通气困难时使用肌松药无可厚非，况且该患者还备用了特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠。 深入思考患者不会死于气管插管，而只会死于缺氧，该患者面罩通气没有问题，麻醉科医师有充分的时间按照困难气道处理流程进行处置。 深入思考问题二：在第一次手术中，患者清醒后为何不进行清醒插管？患者MRI显示咽部有异常占位，建议进行颈部CT和电子气管镜检查明确病情。因此，为了查明患者病因，保障患者安全，我们就未继续进行手术。该患者没有呼吸困难的症状，理论上可以在自主呼吸恢复后进行清醒插管。对于三次插管失败的未预料到的困难气道，患者可能存在声门水肿和损伤。 深入思考对于该病例，我们有以下几大问题亟待探讨：①面罩通气良好的患者在麻醉诱导后意外发现无法进行喉镜插管，该采取何措施？②未预料到的困难气道诱导后无法实施面罩通气和插管怎么办？③如何处理可预测的困难插管？④困难插管后如何拔管？ 深入思考①可采取纤支镜引导插管、放