死亡病例评审制度.docx

PAGE PAGE 8 医院死亡病例评审制度 根据***省卫生健康委与湖南省中医药管理局《关于开展住院死亡个案评审强化医疗质量管理的通知》文件要求，为进一步强化死亡病例质控系统化管理，建立标准化复苏流程，规范死亡病例讨论及质量控制管理，切实做好死亡风险把控，减少可避免死亡发生率，提升急危重症救治能力，特制定本院死亡病例评审制度，具体如下： 成立死亡病例评审小组 组长：*** 副组长：**** 组员： 职责：负责本院死亡病例的评审，按照***省复苏质量控制中心《医疗机构死亡病例质控技术指南》（附件4）的要求进行科学合理的评价（可避免或不可避免死亡），分析死亡病例质控质量，找出死亡直接原因，提出改进建议。 加强病情观察，早期启动快速反应，规范复苏抢救流程 各科室要加强患者病情观察，熟悉快速反应启动标准，规范危急值报告处理，对出现病情变化患者早期启动三级快速反应小组，加强对危急重症患者抢救培训，规范复苏抢救流程。 加强重症患者的集中收治与优化抢救流程 各专科危急重症患者应及时会诊，及时转入 ICU 救治，拒绝转诊者需家属签字拒绝，不宜转诊患者需医务科组织讨论，力争危急重症患者在 ICU 死亡占比大于 50%。 规范科室死亡病例讨论 ①时间：凡住院死亡个案发生后，责任科室应在1周内组织讨论。 ②人员：住院死亡个案讨论由责任科室主任主持，参与人员应涵盖死亡个案所涉及的相关学科和相关行政管理部门，包括但不限于相关专科医师、护士、辅助科室人员(药学、输血、影像、检验等)，行政管理部门包括但不限于医务部、护理部、质控办、院感科等。 ③内容：住院死亡个案讨论应主要围绕其诊断、治疗、抢救的流程和措施以及所涉及的医疗核心制度等方面进行详实讨论，分析死亡诊断、治疗措施、抢救方法及死亡原因，注重讨论质量，提出整改意见。 ④死亡病例需如实填写好心肺复苏抢救记录（附件1）和科室死亡病例讨论记录（附件2） 规范死亡证明的领用及开具 各科室到医院感控科领取“死亡证明”的人员必须固定，（原则上由科室护士长领取或护士长指派其他人员），每次领用原则上不得超过2张，由感控科登记造册；未在本院死亡病例（包括签字放弃抢救，要求出院患者）不得开具死亡证明；规范填写死亡证明诊断和死亡地点。科室开具死亡证明到医务科审核盖章前必须有科室主任或副主任签字。未在本院死亡病例医务科有权拒绝盖章。 定期开展死亡病例评审 质控科、医务科每月组织专家按照死亡病例质控指南及死亡病例个案质量评审表（附件3）要求，对上一月份死亡病例开展质控评审（包括开具死亡证明的放弃、自动出院患者），主要评审诊断准确性，十八项核心制度落实情况，治疗经过，病历质量，复苏抢救规范等。核实死亡证准确性，提高质控质量，查摆问题，组织点评，形成结论，确定为可避免死亡或不可避免死亡。对可避免死亡病例进行根源分析，科室写出整改报告，提出有效改进措施，并提交院党委会进行通报和处理。 附件：1、心肺复苏抢救记录 2、科室死亡病例讨论记录 3、 死亡病例个案质量评审表 4、医疗机构死亡病例质控技术指南 *****人民医院 2023年 月 日 附件1 *****人民医院心肺复苏抢救记录 科室： 患者姓名： 住院号： 日期： 事件信息： 心脏骤停时间 地点 心脏骤停原因 医护目击心脏骤停发生 1.是2 . 否 骤停时是否心电监护 1. 是2 . 否 基本生命支持： 发现异常情况的时间 发现者 1.医生2.护士3.其他医务工作者4. 家属 判定心跳骤停的时间 判定者 1.医生2.护士3.其他医务工作者4.家属 心脏骤停期间是否CPR 1. 是2.否。开始时间 按压方式 人工通气 1.是2.否。通气方式 1.口对口2.面罩3.复苏球囊 CPR期间是否除颤 1.是2 . 否 开始时间 除颤模式 功率 次数 与CPR 的节律关系 1.有2.无。如果有，请描述 操作人员 1.医生2.护士3.其他医务工作者4.参加过培训的非专业人员5.未参加过培训的专业人员 快速反应小组到场 1.有2.无。