护理文书质控PDCA模式培训课件.pptx

护理文书质控PDCA模式演讲人：某某某日 期：202X年XX月XX日全面质量管理的思想基础和方法依据 BACKGROUND背景随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中，对维护自身权益提出了更高的要求在临床工作中，因护理人员素质参差不齐，护理文书的书写错误，导致出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点 CONTENTS目 录计划Plan执行Do检查Check处理Act 计划Plan P:找出问题8月，通过检查出院病历及在档病历182份，护理文书书写主要存在问题总结如下问题总结入院评估填写不全 20例抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好01出院病历顺序错误 10例体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据、护理记录单02体温单上画降温范围不一 6例超过38.5℃未画降温低于38.5℃画降温03体温单上外出二级护理病人总结出入量 6例04医嘱单中执行人漏签字 5例05护理记录书写日期不规范（10-1）3例06医疗诊断书写不规范 2例（毛支炎、先心）07护理记录未突出重点 7例08各种风险防范措施制定标准不清15例09护理记录有黑团 3例10 9月护理文件书写不规范情况 法环机人问题多发生于低年资护士，低年资护士护理文书书写规范培训不到位护理人员责任心不强不明白护理文书书写的重要性未严格执行查对制度电子病历系统不完善计算机数量相对不足打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨工作环境嘈杂工作繁重易分心护理文书书写规范不健全护理文书考核标准不完善相关考核过少P：分析原因督察不足 环境因素设备因素材料因素护士因素管理因素环境嘈杂工作繁重信息化建设不完善打印机缺乏维护计算机不足医用笔芯易漏墨护理文书书写知识缺乏未意识到护理文书书写重要性责任心不强考核过少督查不足制度不完善护理文书书写问题原因分析 整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因规范护理文件书写，全科实施并督察组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后；护士长和责任组长加强督查严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记；病历质控护士加强质控汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价P:制定改进计划 执行Do 收集8月护理文件资料核查存在问题，汇总，分析护士长合理排班，安排备班护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查规范护理文件书写，组织护理人员学习文书知识及管理制度、法律法规，进行考核与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控D：实施改进计划 对策一问题入院评估填写不全主要原因护士责任性心、法律意识缺乏对策一护理人员做入院评估时不够仔细，对评估项目不清，以至于填写不全改善前对策内容1.加强对护理人员入院评估的单项培训2.完善入院评估单，尽量让护理人员以画勾形式填写，减少文字描述3.护士长、责任组长、质控员加强检查病房护理人员对策实施实施时间202X.09.01 — 09.30赵xx负责人对策处置实施效果良好，继续维持对策效果确认入院评估填写不全问题由改善前20例降至13例 对策二改善前对策内容1.加强对护理人员出院病历顺序的单项培训2.护士长、责任组长、质控员加强检查护理人员对出院病历顺序不清楚对策实施病房护理人员负责人赵 x x实施时间202X.09.01 — 09.30对策处置实施效果良好，继续维持对策效果确认出院病历顺序不清问题由改善前10例降至5例主要原因护士责任性心、法律意识缺乏，不够仔细问题出院病历顺序不清 对策三问题降温错误主要原因护士责任性心法律意识缺乏护理人员画体温时画降温范围不一（超过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）改善前对策内容1. 加强护理人员护理文书书写规范培训2. 护士长、责任组长、质控员加强检查病房护理人员对策实施实施时间202X.09.01 — 09.30赵xx负责人对策效果确认降温错误问题由改善前6例降至3例对策处置实施效果良好，继续维持 对策四对策处置对策内理人员将外出二级护理病人总结出入量于体温单上1.加强护理人员护理文书书写规范培训2.加强巡视，及时发现外出病人并及时报告、记录、寻找3.护士长、责任组长、质控员加强检查改善前病房护理人员对策实施负责人赵xx实施时间202X.09.01 —