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CT检查申请单
CT号
姓名 性别 年龄 职业 科别 床号 住院号
联系地址: 电话:
病历摘要(病史、体征、治疗经过):
临床诊断:
相
关
检
查
结
果
X线(X线号: ):
MRI(MRI号 ):
DSA(DSA号 ):
B超: ECT:
病理: 内窥镜:
化验: 其他:
下列情况不适于增强扫描:碘过敏 严重心肝肾功能不全
备 注
(交费)
检查部位及要求:
申请医师: 申请日期: 年 月 日
CT室电话: 正面
检查人员记录
准 备 记 录
禁食 憋尿 堵塞 碘过敏试验 镇静
服造影剂 ml 次服完 首服时间 年 月 日 时 分
服水 ml 次服完 其他
技 师 记 录
医 师 记 录
扫描条件
层厚间隔层数
照片张数
其他
签名
年 月 日 时 分
增强造影剂名称
用量 速率
延迟时间:动脉期 静脉期 延时期
其他
签名
年 月 日 时 分
背面
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