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类风湿性关节炎病历 呼 和 浩 特 健 安 医 院 入 院 记 录 姓名 ：张光扣 科别 内科 病房 3区 病床号 15 住院号112247 姓名：张光扣 籍贯：呼和浩特市土左旗 性别：男 地址： 呼和浩特市土左旗年纪：53岁 工作单位：无 婚姻：已婚 入院日期：-07-14 09:00 民族：汉族 采集日期：-07-14 10:00 职业：无 病史陈说者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：未发现 统计日期：-07-14 11:00 主诉：重复多处关节疼痛 3 年，加重一周 现病史：患者于 3 年前起无明显诱因重复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，重要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温 37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状重复，且逐步加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在本地医院就诊，予以抗炎止痛解决（不祥），症状无明显缓和，一周 4. 2015-07-14 14:00 初次病程统计 患者 张光扣 男 53 岁 主因重复多处关节疼痛 3 年，加重一周入院。患者于 3 年前起无明显诱因重复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，重要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温 37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛 及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状重复，且逐步加重，掌指关节出现屈曲 畸形，多次在本地医院就诊，予以抗炎止痛解决（不祥），症状无明显缓和，一周前 起，患者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今 来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠 欠安，大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。 既往史：高血压病 3 年，慢性胆囊炎 1 年。否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药品过敏史。 家族史：不详； 体检：T37.4℃ ，Bp 140/90mmHg，心率 80 次/分，体重 85 kg，身高 165cm.神志清晰，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射敏捷，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，Murphy 征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力 5 级，肌张力正常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。特别以右膝关节为著 专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。 门诊资料：暂缺 诊疗：1.类风湿性关节炎 高血压病 慢性胆囊炎 诊疗根据：1.中年男性患者； 主因“重复多处关节疼痛 3 年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛加剧，重要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热 ，体温 37.2-38℃，自觉全身不适。 体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。 门诊资料：暂缺。 鉴别诊疗：1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于 50 岁以上者。重要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为 RA，特别在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔 （Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA 普通无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF 阴性或低滴度阳性。X 线示关节间 隙狭窄、关节边沿呈唇样增生或骨疣形成。 强直性脊柱炎 ：重要侵犯脊柱，当周边关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与 RA 相鉴别。AS 多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的 X 线变化。可有家族史，90％以上患者 HLA-B27 阳性。血清 RF 阴性。 系统性红斑狼疮 ：部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者 RF 阳性，而被误诊为 RA。然而本病的关节病变较 RA 为轻，普通为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清 ANA、抗双链 DNA（dsDNA）