急性心肌梗死护理查房PBL急诊小讲课.ppt

急诊科见习小讲课李林 病例导入一、姓名：杨九莲 性别：女 年龄：58岁二、现病史：入院前4+天，患者出现胸前区疼痛及胸闷（具体 时间不详），呈持续性发作，院外输液无缓解于2015-06-10 08:07以平车推入急诊。三、既往史： 无 四、PE：神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光 反射灵敏。五、生命体征：T37℃ P59次/分 R22次/分 Spo2 100％ BP147/78 mmHg 辅助检查1、动脉血气分析结果显示：PH：7.45 PCO2：36mmHg PO2：164mmHg Glu：5.3mmol/L HCO3﹣:25.0mmol/L2、血常规：肌钙蛋白值0.019ng/mL（正常值0-0.04ng/mL），D-二聚体值111ng/mL（正常值0-232ng/mL），平均红细胞体积98.90fL↑(正常值82.0-92.5fL)，平均血红蛋白含量33.3pg↑（正常值27.0——31pg），肾功、电解质未见明显异常。3、心电图：室性心动过速，急性前壁心肌梗死。 该患者出现了什么问题呢  初步诊断?急性心绞痛急性心肌梗死？ 什么是急性心肌梗死？ 心肌长时间缺血导致的心肌细胞坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,是冠心病的严重类型。其发病率明显上升，死亡率极高，早在2011年，我国冠心病死亡人数已列世界第二位。 主要表现： 1、疼痛（最早最突出的症状）和胸闷典型：持续时间长（数h~数d），含服硝酸甘油无效不典型：疼痛放射至上腹部、下颌、颈部、背部、牙齿，易误诊无痛型：一开始即为休克或急性心衰2、心律失常（起病1~2天，24h内多见）以室性心律失常最常见，室性期前收缩（室性早搏）最普遍，室扑/室颤最致命。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心窦过缓、房室传导阻滞。  下壁心肌梗死心电图 3、全身症状（于疼痛后24~28h出现）发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快4、胃肠道症状失常：恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气5、心力衰竭：呼吸困难，发绀和咳嗽。6、低血压和休克：烦躁不安，神志迟钝，甚至晕厥；脉细而快，面色苍白，皮肤湿冷大汗淋漓；血压下降，尿量减少。 鉴别诊断心绞痛心肌梗死该患者情况定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧 心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有入院前4+天，患者出现胸闷诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克。不明显 不明显疼痛性质发作性胸痛，胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感。性质、部位相似，但疼痛更剧烈，压榨样疼痛，可伴有濒死感。可放射至背部，肩部及上前臂。 发作性胸闷，胸前区疼痛。持续时间持续3~5分钟持续数小时或数天 胸闷4+天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解 不缓解临床检查冠脉造影确认特征性心电图改变肌钙蛋白升高特征性心电图改变肌钙蛋白值正常 特征性心电图改变急性前壁心肌梗死心电图 该患者诊断：急性心肌梗死 是什么原因？动脉粥样硬化斑块?(20%) ： 冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。非动脉粥样硬化性疾病?(50%) ： 极少数急性冠脉综合征(ACS)由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。该患者的原因 是什么类型？一、分为ST段抬高性MI和非ST段抬高性MI两种（1）ST段抬高性MI: ① ST段抬高呈弓背向上型，②宽而深的Q波(病理性Q波) ， ③ T波倒置。（2）非ST段抬高性MI： ①无病理性Q波，ST段压低，T波倒置，②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置二、分为心内膜下心肌梗死和区域性心肌梗死两种。（1）心内膜下心肌梗死　特点：多发性、小灶性（0.5～1.5cm）坏死，不规则分布于左心室四周，梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。（2）区域性心肌梗死　特点：病灶较大，直径2.5cm以上，累及心室壁全层，尤其多见于左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌。三、分为有Q波性心肌梗死和无Q波性心肌梗死两种（1）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；（2）无Q波性心肌梗死（NQMI）: 小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。该患者的类型