神经外科脊柱脊髓损伤病案分析.docxVIP

脊柱脊髓损伤 脊柱骨折（spine injury）发生率在骨折中占5%～6%，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈、腰椎，胸椎最少。常可并发脊髓或马尾神经损伤，致残率较高。本节结合具体病例对常见类型脊柱脊髓损伤的诊断和治疗过程进行论述。 1.脊柱脊髓损伤的诊疗经过 通常包括以下环节： （1）详细询问患者的病史，判断患者的受伤机制。 （2）查体时首先关注患者的生命体征，关注潜在的可能危及生命的复合伤。 （3）对患者的脊柱进行制动，对患者的神经功能进行检查，判断患者脊髓损伤的程度和节段。 （4）对患者进行颈椎、胸椎和腰椎X线检查，如果损伤区域位于颅颈交界区或颈胸交界区，则需要进行CT检查并进行矢状位和冠状位三维重建。对存在神经功能缺损的患者进行脊柱MRI检查，在T?1?加权像中可以判断韧带结构损伤，在T?2?短时反转恢复序列中可以判断脊髓水肿的情况。 （5）结合患者脊柱骨折的类型和神经损伤情况决定治疗方式。 （6）对于存在脊髓损伤的患者早期进行支持治疗，预防并发症的发生，积极进行神经康复治疗。 （7）确定需要佩戴支具的时间和定期随访的时间。 2.临床关键点 （1）详细了解患者损伤机制对于判断脊柱骨折的力学机制有重要意义。 （2）对可疑脊柱损伤患者进行可靠的制动，可以防止发生继发性脊髓损伤。 （3）严格的神经查体，准确进行ASIA分型，对判断脊髓损伤的严重程度和预后有重要意义。 （4）脊柱正侧位X线片、CT三维重建是判断脊柱损伤分型的依据。 （5）外科治疗的目的是早期解除神经压迫，重建脊柱的稳定性，促进脊柱骨折的愈合。 病历摘要 女，43岁。“车祸导致颈肩部疼痛，双上肢麻木7小时”入急诊室。初步病史采集如下： 患者于7小时前乘坐车辆与前车发生追尾，患者在副驾驶位置上，佩戴安全带，撞击发生时身体剧烈向前移动。伤后无头痛头晕，无视物模糊，无恶心呕吐。颈部剧烈疼痛，撕裂样，活动时加重，双上肢疼痛，四肢可以活动，无抽搐，无大小便失禁。为诊治来我院急诊就诊。 【问题1】?通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？ 思路：?根据患者描述的受伤机制，应高度怀疑患者颈椎损伤。 患者在车辆追尾事故中存在颈椎向前挥鞭样损伤，伤后出现颈部剧烈疼痛。 知识点 脊柱骨折发生率 脊柱骨折发生率在骨折中占5%～6%，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈椎、腰椎，胸椎最少。 【问题2】?病史采集结束后，下一步查体应重点针对哪些方面？ 思路1：?对于急诊就诊患者，为排除其他疾病的可能，进行查体的重点应包括：①患者的意识情况。患者受伤过程中存在颅脑损伤的可能，对患者意识的检查有助于评价颅脑损伤的情况。②患者呼吸频率、血压和脉搏的检查。由于患者受伤过程中可能出现胸腔和腹腔的内脏复合伤，应该重视患者生命体征的检查。③肢体其他部位是否存在压痛、反常活动等情况，以判断患者是否存在其他部位骨折。 思路2：?①针对患者颈部的检查，检查颈部是否存在活动受限、压痛，以判断颈椎损伤的位置和程度；②患者神经系统检查，判断患者是否存在脊髓损伤，以及损伤节段和损伤严重程度。 查体记录 查体：患者意识清醒，言语流利，呼吸12次/分，脉搏80次/分，血压135/70mmHg。双侧瞳孔等大同圆，约3mm，直接和间接光反射灵敏，其余脑神经无阳性体征。胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音清，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢无畸形及反常活动，骨盆无压痛，分离挤压试验阴性。颈椎活动明显受限，C5～C6棘突压痛，双上肢尺侧、双手感觉过敏，双下肢肌力Ⅳ级，双下肢腱反射亢进，双侧Hoffman征阴性，双侧Babinski征阳性。 【问题3】?结合上述查体结果，可以得出哪些初步临床诊断可能？ 思路：?结合病史、受伤机制，以及查体的结果，可以基本排除颅脑损伤、胸腹腔内脏损伤的可能。颈部疼痛、活动受限，双上肢疼痛，双下肢肌力减退，病理征阳性均提示患者可能发生颈椎损伤并伴有脊髓损伤。 知识点 脊柱骨折的临床表现 患者有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血。伤处局部疼痛，如颈项痛、胸背痛、腰痛或下肢疼痛等。棘突显示浅压痛。脊背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可使患者表现为四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等，出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。 知识点 脊髓损伤 脊柱骨折脱位常致脊髓损伤（the spinal cord injury）。我国因脊髓损伤所致的截瘫发病率为（6.7～23）/百万。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。 知识点 脊髓损伤的分类 1.脊髓震荡　脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓