神经外科脊椎感染性疾病病案分析.docxVIP

脊椎感染性疾病 临床常见的脊椎感染性疾病包括化脓性脊椎炎及脊椎结核。化脓性脊椎炎临床上有两种类型：椎体化脓性脊髓炎和椎间隙感染。椎体化脓性脊髓炎的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见，其次为白色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌等。病原菌通过3种途径侵入脊椎：①血液播散，先有皮肤及黏膜化脓性感染病灶，经血液途径播散；②邻近脊椎的软组织感染直接侵犯；③经淋巴引流蔓延至椎体。本病多见于成人，腰椎最为常见，其次为胸椎及颈椎；病变多局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，少有向椎弓扩散侵入椎管内的；多数形成椎旁脓肿，或腰大肌脓肿（腰椎）及咽后壁脓肿（颈椎）；病变发展迅速，彼此融合成骨桥，甚至椎体间融合。根据病情急缓可将椎体化脓性感染分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型即椎体型，多源于血液播散，起病急骤，有畏寒、寒战及高热，毒血症症状明显，伴腰背痛或颈背痛，椎旁肌肉痉挛及叩痛，部分可出现肢体瘫痪，大型腰大肌脓肿可在腰部或流至股部时触及；亚急性型即骨膜下型或边缘型，多有腹腔内炎症或腹腔术后感染病史，出现腰背痛及发热，毒血症症状轻微，病程多为良性过程；慢性型起病隐匿，出现腰背痛，多无神经根症状，体温不高或仅有低热，使用抗生素后症状可改善，但易反复发作，表现为慢性迁延性病程。此外，伤寒菌性骨髓炎、梅毒性骨髓炎、布鲁杆菌骨髓炎及真菌性骨髓炎也可累及椎体，临床较少见。 椎间隙感染的致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见，细菌侵入椎间隙的途径有2种：①经手术器械污染直接带入椎间隙：多见于椎间盘术后感染；②经血液途径播散：可急性起病，出现寒战、高热及腰背痛加剧，伴有明显的神经根刺激症状，伴有全身症状及体征，或起病缓慢，出现发热、食欲不振等症状，症状迁延反复，最严重的并发症为截瘫。 化脓性脊椎炎以非手术治疗为主，选用足量抗生素及全身支持疗法，如出现截瘫等症状，需外科手术治疗，如椎板切除减压术、病灶清除术及脓肿引流术等；慢性病例如出现脊椎不稳定表现，可考虑行脊柱融合术。 脊椎椎体结核约占所有骨关节结核患者的50%，多见于身体负重较大的腰椎，其次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎，女性略多于男性，结核杆菌由呼吸道、纵隔淋巴或颈部淋巴结核等初次感染原发病灶，经淋巴、血行播散到全身，在播散灶中多数结核杆菌被吞噬细胞消灭，待人体免疫力低下时，初染播散灶在脊椎椎体中的结核杆菌繁殖致病。10%～30%患者可并发截瘫，病变在胸椎中下段居多，其次为颈椎、颈胸椎和胸腰椎，第1腰椎以下极为少见。 除化脓性脊椎炎及脊椎结核外，肉芽肿性脊椎炎临床较少见，由细菌、真菌或螺旋体等致病，临床最常见的病原菌为结核分枝杆菌，胸椎多见，出现背部疼痛及脊柱畸形等，病史较长，有时神经功能受累甚至截瘫。 1.脊椎感染的诊疗经过 通常包括以下环节： （1）详细询问患者的症状学特征，如发热寒战、毒血症症状或倦怠无力、午后低热及盗汗等结核病全身中毒症状及相关病史、结核患者接触史。 （2）查体时重点关注患者疼痛的部位、性质、放射痛部位、姿势异常、脊椎生理曲度变化；幼儿患者进行幼儿脊柱活动测验；截瘫患者检查有无肌肉抽动、肌力、生理反射、病理反射、大小便功能及自主神经功能障碍。 （3）实验室检查包括血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白；根据情况进行血培养、痰培养、尿常规及尿培养；怀疑结核时，进行结核菌素试验及结核杆菌培养，但阴性结果不能完全除外结核；明确感染的原发病灶有利于控制感染。 （4）影像学检查包括X线摄片、CT及MRI，在早期脊椎感染的诊断中，MRI较其他影像学检查更为敏感，可显示椎体病变、椎旁脓肿及椎间盘改变。 （5）结合患者的情况选择治疗方案，合理选择抗生素或抗结核药物治疗、局部制动、外科治疗如脓肿穿刺引流、病灶清除、椎管减压及矫形固定等。 （6）术后并发症的防治及患者神经功能康复。 （7）确定治疗结束的时间、出院随访日期、定期复诊的日期，以及出院后的注意事项。 2.临床关键点 （1）脊椎感染的诊断多为临床诊断，依靠临床病史、体征及影像学检查，MRI是诊断脊椎结核的首选检查。 （2）对确诊脊椎感染的患者，无手术指征者合理应用抗生素或抗结核药物治疗和局部制动；有手术指征者需根据情况选择脓肿穿刺、病灶清除及椎管减压。 （3）截瘫患者，可行短期非手术治疗，无好转可作脓肿穿刺引流、病灶清除、椎管减压术，脊柱不稳定者可考虑行矫形固定。 （4）术后继续应用抗生素或抗结核药物治疗，尤其注意预防泌尿系感染及严重压疮，因两者为截瘫患者死亡的主要原因。 （5）术后神经功能康复。 病历摘要 男，47岁。间断低热2年，腰骶部胀痛1年，加重伴左下肢疼痛3个月入院。患者入院前2年出现阵发低热37.5～38℃，在当地医院以上呼吸道感染、肺炎治疗后有好转。入院前1年出现腰骶部胀痛，消炎镇痛稍好转。近3个月疼痛加剧，同时出