神经外科继发性颅脑损伤病案分析.docxVIP

继发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上，发生的一系列病理生理改变所造成的脑水肿、脑肿胀以及颅内血肿。继发性脑损伤可在伤后数分钟、数小时、数天内发生，其危害在于随着继发性颅脑损伤的发展，会导致颅内压进行性增高，进而引起脑组织缺血，若未能及时诊断并积极处理，将会形成脑疝，最终因脑干功能衰竭而死亡。继发性颅脑损伤通常可以通过手术和保守治疗得到治愈，因此诊断和治疗继发性颅脑损伤在颅脑损伤的治疗中极为重要。 1.继发性颅脑损伤的诊疗经过 通常包括以下环节： （1）急性颅脑损伤的急诊处理： 主要包括基本抢救和复苏，维持生命体征稳定。 （2）作出继发性颅脑损伤的诊断： 包括病史、体征及辅助检查，通常及时行头颅CT。 （3）明确继发性颅脑损伤的范围及严重程度： 包括患者意识水平、定位体征等。 （4）继发性颅脑损伤的监测： 生命体征变化，意识水平变化，连续复查头颅CT，持续颅内压监测。 （5）继发性脑损伤的保守治疗： 脱水治疗、亚低温治疗、抗癫痫治疗等。 （6）继发性脑损伤的手术治疗： 脑室外引流、颅内血肿清除、去骨瓣减压等。 2.临床关键点 （1）头颅CT是诊断继发性脑损伤的首选检查，治疗过程中连续复查头颅CT很重要。 （2）脑室型颅内压探头是监测颅内压的“金标准”，同时可以引流脑脊液降低颅内压。 病历摘要 女，56岁。因“车祸致伤头部伴意识障碍1天”来院就诊。患者于1天前被机动车撞伤，伤及头部，伤后即出现意识障碍，伴呕吐，于当地医院就诊，予脱水、补液等治疗后，症状无明显缓解，遂转至我院。查体：神志蒙眬，GCS评分11分（E3V3M5），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，直接、间接光反射灵敏，双侧Babinski征阴性。辅助检查：头颅CT（图 6-4）。 图6-4　头颅CT 【问题1】?描述患者头颅CT表现，该患者目前的诊断是什么？ 思路：?头颅CT提示左侧额叶可见散在斑片状高密度影，周围可见低密度水肿带，左侧侧脑室前角受压变形，左侧侧裂池内可见线状高密度影。诊断：左侧额叶脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血。 【问题2】?患者目前存在的主要问题是什么？ 思路：?在原发性颅脑损伤（脑挫裂伤）的基础上，进一步发生了继发性颅脑损伤（脑水肿），引起颅内高压。 知识点 颅内高压的病理生理机制 Morno-Kellie原理：颅腔内容物在正常生理条件下，脑组织体积比较恒定，特别是在急性颅内压升高时不能压缩，颅内压的调节在脑血流量和脑脊液量间保持平衡。当发生颅内高压时，首先被压缩出颅内的是脑脊液，再压缩脑血容量。可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8%，超过代偿容积后，即可出现颅内高压征。 【问题3】?如何监测颅内压？ 思路1：?患者的临床表现是一个非常重要的指标，如果患者神志清楚，说明患者脑灌注良好，且颅内压在代偿范围内。一旦患者出现意识下降，则需要采取其他方法。 思路2：?目前临床首选是脑室内置入探头导管，该方法除了能监测颅内压外，还能够通过释放脑脊液降低颅内压。其他的方法还有脑实质内装置、硬膜下装置及硬膜外装置。 【问题4】?颅内压探头置入的适应证有哪些？ 思路：?2011年《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》做如下推荐： （1）头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等）的急性重型颅脑创伤患者（GCS 3～8分）。 （2）CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等）的急性轻、中型颅脑创伤患者（GCS 9～15分）；急性轻、中型颅脑创伤合并全身多脏器损伤休克的患者。 手术治疗情况 患者于局麻下行脑室内颅内压探头置入术，术后患者颅内压最高升至35mmHg，予镇静、脱水后颅内压逐渐下降至20mmHg以下，术后第8天，患者GCS评分14分（E4V4M6），拔除颅内压探头。 【问题5】?如何处理颅内高压？ 思路： （1）治疗目标是将颅内压（intracranial pressure，ICP）维持在20mmHg以下，脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）维持在50～70mmHg之间。 （2）手术清除硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿以及脑挫裂伤灶（手术适应证见本章第四节）。 （3）床头抬高30°，保持头颈一致，避免颈部扭曲而影响静脉回流。 （4）避免缺氧（PaO?2?＜ 60mmHg），防止低血压（SBP≤90mmHg），维持正常的二氧化碳分压（PaO?2?35～40mmHg），控制体温。 （5）适当镇静及止痛。 （6）脱水治疗，最常用20%甘露醇（0.25～1mg/kg），可以联合运用呋塞米。 （7）去骨瓣减压术能有效降低颅内压。 （8）亚低温疗法。 （9）巴比妥昏迷疗法：大剂量巴比妥类药物能够降低脑组织氧代谢率，进而减少局部脑血流，降低颅内压。