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腔镜手术的病理生理改变 腔镜技术在腹部外科、妇科、泌尿外科、血管外科、胸外科等领域得到广泛应用。气腹和腹内高压及各种特殊体位，可导致机体相应的病理生理改变以及手术引起的并发症，增加麻醉处理的复杂性和风险。 一、气腹对机体的影响 （一）循环功能的影响 1.全身循环功能的变化 腹内压增加，SVR、MAP、RAP增加。①腹内压20mmHg时，腹膜呈机械性扩张，多巴胺和肾上腺素等儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统及血管加压素和皮质醇等神经内分泌激素增加，血管收缩，外周总阻力升高，但腹内脏器受压，静脉回流增加，前负荷增加，CO增加，血压上升，CVP升高；②腹内压 20mmHg时，下腔静脉受压迫，静脉血流回流减少，回心血量减少，CO下降，膈肌上移，胸内压增加，心脏充盈压（PCWP和CVP）升高。腹膜过度牵拉刺激腹膜牵张感受器，引起迷走神经兴奋，心率减慢，心脏舒张障碍、移位，心律失常和心肌缺血、心肌梗死等风险大为增加。 2.局部循环功能的变化 （1）脑循环的影响： 脑血流量流速增加，颅内压及脑脊液压力增加。随腹内压增加，颅内压和CVP相应升高。 （2）肝血流及其功能的影响： 气腹术后AST、ALT及胆红素明显升高，门静脉血流随腹内压升高进行性降低。肠系膜及肝脏等腹内脏器血管系统收缩，肝动脉血供减少。肠系膜动脉血流量减少，门脉血供相应下降。因此，肝功能不全的患者，特别是在低血压或休克状态等情况下，不宜行腹腔镜手术。 （3）肾血流及其功能的影响： 肾血流量、尿生成量及尿肌酐清除率下降。气腹压力20mmHg，对肾功能影响轻微。肾局部压力达15mmHg，肾皮质血流灌注和尿生成量减少，压力解除后可逐渐恢复。因此，临床上腹内压宜控制在较低水平以维持手术需要和保护肾功能，长时间手术或肾功能不全患者更应重视，必要时使用利尿剂。 （4）妊娠子宫的影响：CO2气腹可显著减少子宫血流，母体和胎儿PaCO2上升及酸中毒，腹内压合并PaCO2上升可加重对胎儿的影响。 （5）CO2吸收和PaCO2对循环的影响： 随手术时间延长（15分钟后）和气腹压力增大，CO2吸收增加，PaCO2升高，发展到中至重度高碳酸血症时，MAP、HR、CVP和SV升高，而外周血管阻力下降，可造成心肌抑制、心肌氧耗增加，心肌缺血缺氧和心律失常的风险增加。 （6）人工气腹与心律失常： 腹腔镜手术中可发生心律失常，如心动过速、室性期前收缩，甚至室颤，可能机制与PaCO2上升、牵拉腹膜及相关操作、麻醉过浅和气栓等有关。 （二）呼吸功能的影响 1.通气功能的变化 腹内高压使膈肌上移，肺顺应性和FRC可显著下降，使肺底部易发生微小的肺不张，无效腔量（VD/VT）增加，致通气-血流比值（V/Q）失调。头低位时，腹腔脏器头向移位，膈肌活动受限，肺容量和顺应性显著下降，肥胖、老年患者及存在肺不张倾向的患者表现更甚。头高位时，FRC可有一定程度增加，肺顺应性下降。气道峰压和平台压均升高。 2.CO2和PaCO2变化气腹建立后，血中CO2和PaCO2均升高，形成高碳酸血症；随着充入气量的增加，压迫使腹膜血流灌注下降，延缓CO2的吸收。CO2和PaCO2升高的幅度与气腹压力有关。研究认为，腹内压小于10mmHg，PaCO2升高主要源于CO2迅速吸收入血液，腹内压大于10mmHg，PaCO2升高则主要源于无效腔量增加，气体交换障碍所致。 一般情况下，ASA Ⅰ～Ⅱ级心肺功能正常患者PaCO2升高时，增加分钟通气量12%～16%，PaCO2即可维持在正常范围。ASA Ⅲ～Ⅳ级患者虽已增加分钟通气量，但PaCO2仍高达50mmHg，PETCO2和PaCO2 差值明显增大。术中应进行血气分析。 （三）内分泌和免疫功能的影响 1.内分泌功能的影响 人工气腹时儿茶酚胺、ACTH、皮质醇及血管加压素血浆浓度上升。腹内高压和CO2吸收刺激交感神经活性增强，肾髓质儿茶酚胺分泌增加，同时肾灌注下降刺激肾素释放，皮质醇、ACTH、β-内啡肽、ink-6及血糖升高。引起相应的应激反应，腹腔镜手术组在术后激素很快下降。 2.免疫功能的影响 腹腔镜手术对机体创伤小，免疫抑制程度轻、持续时间短。但有报道CO2有免疫下调作用。并认为与其促进肿瘤生长有关。腹腔内CO2的压力达到12～14mmHg，由于CO2在血浆中有较高的弥散性及溶解度，血中PCO2升高，使机体的内环境处于酸性状态，从而损伤了红细胞。 （四）颅内压和体温调节的影响 1.对颅内压的影响 腹腔镜术后头痛、恶心等颅内高压症状也明显增多，颅内静脉回流以及脑脊液循环受阻。但在手术结束气腹消除后逐步恢复至正常水平。 2.对体温调节的影响 腹腔镜微创手术没有开腹手术体温变化明显，但仍有三分之一的患者会发生体温下降。为了防止因体温下降，患者应加强保暖和适度湿化。 （五）头低脚高体位对机体的影响 气腹后使