神经外科癫痫病案分析.docxVIP

癫痫 癫痫（epilepsy）是一组由脑部各种病因引起、因脑部神经元异常过度或同步性活动而导致的一过性体征和（或）症状，是一种脑部疾病状态，以具有能够产生癫痫发作的持久性倾向和出现相应的神经生物、认知、心理及社会等方面的后果为特征。 1.癫痫的诊疗经过 通常包括以下环节： （1）病史采集：详细询问患者的症状学特征及相关病史，病史的采集应个体化并关注细节。 （2）体格检查：在全身系统体检的基础上，重点检查神经系统体征。 （3）辅助检查：①实验室检查的目的有两个：一是检查抗癫痫药物的血药浓度；二是检测药物的毒副作用，如肝肾功能检查。②影像学检查可以发现很多颅内微小的病变，为癫痫的病因诊断提供了可靠的方法。其中包括经典的头颅X线平片，主要反映脑结构性改变的计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以及反映脑血流变化的单光子发射计算机断层摄影（simple photon emission computed tomography，SPECT）和反映脑代谢变化的正电子发射电子计算机断层扫描（positron emission tomography，PET），另外还有正在研究中的脑功能性磁成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）。③脑电图（electroencephalogram，EEG）检查：EEG是诊断癫痫不可缺少的一种方法，长程视频EEG监测可以对长达数分钟或数小时的发作性事件进行长时间监测，有助于癫痫发作的分类，明确是局灶性发作还是全面性发作，确定癫痫发作在大脑的起源部位，判定癫痫的发作频度以及治疗的效果，包括发作间期EEG和发作期EEG。 （4）药物治疗：对于确诊癫痫的患者首选药物治疗。 （5）手术治疗：对于难治性癫痫患者，可收住入院，行术前致痫灶和功能区定位评估，确定下一步手术治疗方案。癫痫外科采用的手术方式较多，归纳起来可以把手术方式分为三大类，即致痫灶切除术、阻断异常放电传播的手术和改变脑皮质兴奋性的手术。 （6）术后管理：癫痫术后患者，应注意观察发作的改善情况，以及是否出现手术并发症，如出血、偏瘫、感觉减退、视野缺损、感染等，并做相应处理；对于术后患者要合理使用抗癫痫药物。 （7）确定出院时间、出院后定期随访的日期以及出院后的注意事项。 2.临床关键点 （1）癫痫的初步诊断多为临床诊断，应注意与晕厥、癔症等相鉴别。 （2）对于难治性癫痫，可行术前检查，评估定位致痫灶和功能区，然后制订手术方案，行手术治疗。 病历摘要 男，30岁。因“发作性右侧肢体抽搐27年余”为主诉来院就诊。患者于27年前无明显诱因出现发作性右侧肢体抽搐，发作前有先兆，表现为右手麻木感，随后出现右手阵挛，?继之传至右下肢，严重时伴意识丧失，并继发左侧肢体抽搐，发作持续1～2分钟，发作后感右侧肢体乏力。1个月发作3～4次，多于睡眠时发生。曾口服“卡马西平（得理多）0.2g，每8小时1次；丙戊酸钠缓释片0.5g，bid”治疗，发作次数有所减少，但每月仍发作3～4次。既往体健，无外伤手术史。查体：神志清醒，智力正常，计算力、记忆力正常。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，双侧头面部感觉正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，双侧听力粗测正常，双侧咽反射正常，双侧耸肩对称有力，伸舌居中。颈软，无抵抗。右手远端挛缩，肌力4级，双侧肢体感觉正常，无明显下降，双侧巴宾斯基征阴性。 【问题1】?病史和体检采集结束后，还应行哪些检查？ 思路：?患者还应行丙戊酸钠、卡马西平血药浓度监测以了解抗癫痫药物血药浓度是否达到有效浓度；行肝肾功能检查及血常规检查了解是否有药物引起的白细胞减少、肝肾功能损害；行颅脑MRI检查明确是否有脑的结构性改变等引起症状性癫痫的病因；行长程视频EEG监测，以捕捉发作期视频脑电，了解患者的发作形式及EEG起源位置。 知识点 对癫痫患者的病史采集和体格检查要点 1.病史采集　应该根据患者的具体情况做调整，很多细节对于癫痫的诊断非常重要，医师应该熟悉各种癫痫发作的特点和各种非癫痫发作性疾病的特征，询问病史时应该特别询问一些有鉴别意义的问题。在发作的时间方面应该特别注意与睡眠周期的关系，发作是在清醒时发病，还是在睡眠时发病。应该注意前驱症状的有无。询问发作的诱发因素是非常重要的。先兆症状对于癫痫的诊断十分重要，一定要详细询问，获取最为详尽的描述。对于发作的过程应该重点询问患者的意识状况，是否有意识丧失，对刺激有无反应等；出现肢体抽搐的情况，应该询问抽搐的肢体、抽搐的持续时间以及抽搐的形式；应该了解整个发作的持续时间、发作后意识丧失以及昏睡的时间。个人史和发育史应该重点询问患者出生前后的情况，家族