感控十项核心制度(新).docVIP

蒙城县第二人民医院东区 医院感染控制科 感控分级管理制度 一、成立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门的感控职责；明确各层级多学科协作机制。 二、法定代表人是感控工作的第一责任人。 三、临床、医技、后勤职能等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。 四、感控管理层级为“医疗机构、感控科和临床科室感控小组”的三级管理模式。各部门要履行自己的职责，不得相互推诿责任。 五、感控分级管理组织体系：医院感控管理委员会、感控科、临床与医技等科室感控管理小组（包括科主任、护士长、感控医生、感控护士）。 六、感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务科、药剂科、护理部、信息科、总务科、检验科等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和检查治疗区域等。 七、医院及感控科教育并引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要素融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。 八、规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。 九、特定病种、操作合计数等的感染防控核心措施纳入重点兵种临床路径管理和医疗质量安全管理。 十、感控科参与抗菌药物临床合理应用与管理。 修订日期:2020年1月16日 感控监测及报告管理制度 一、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。必须按照规定完成医院感染的监控工作，要求临床一线医务人员履行相关感染监测与报告。 二、感控科负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完 成监测工作:每季度进行环境卫生学监测、逐步开展目标性监测等。 三、监测内容 1、感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测。 2、医院感染现患率调查每年开展一次。 3、常规监测:环境卫生学监测每季度开展一次（包含使用中的消毒液、手卫生、环境物表、预真空小型压力锅监测）。 4、紫外线灯管监测:每半年一次，更换灯管随时监测。 四、医院感染各项监测与报告制度 1、医院建立有效的切实可行的相关感染的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、强化临床一线医务人员履行相关医院感染监测与报告，第一责任人的主体责任。 3、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的 意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 4、医院建立医院感染病例报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗 机构应报告所在地的县(区)级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告 和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。 五、医院感染病例及医院感染暴发的监测与上报 1、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断， 并及时送病原微生物检测培养，感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出 现阳性证据(收集标本的日期)认定，治疗性应用抗菌药物病原徽生物送检率≥50％。 2、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，主管医生于24小时内上报感控科，如发现有医院感染流行趋势或暴发时按照相关规定报告，并且认真登记在科室内医院感染病例登记本上，汇总记录在医院感染管理工作手册上，确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 3、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，主管医生需同本科室医 院感染管理小组一同讨论，并做进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后确 定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报感控科确诊。小组讨论尚不能认 定的，须将该患者的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研 究、分析，最后认定或否定。 4、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告院感控科。凡科室内发生聚积性医院感染的病例，不及时上报者，一经查出，予以处罚。并在本科室“医院感染登记本”上登记感染病人的信息。 5、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向 本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因， 避免发生医院感染的暴发成流行。 6、出现暴发趋势时，感控科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫健委并同时向疾病预防控