心肌梗死的心电图表现.docx

心肌梗死的心电图表现 发生心肌梗死后，随着时间的推移在心电图上可先后出现心肌缺血、损伤和坏死三种类型的心电图表现。当一个区域发生缺血时，从中心到边缘缺血的程度是不同的，也可以不同部位同时出现上述三种心电图改变。 1 “缺血性”改变 “缺血性”改变为对称性T波高耸或倒置。 心脏的耗氧量较其他脏器为高。在心肌供血不足时，首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内部离子丢失较多，使心肌复极时间延长，使QT间期延长，T向量背离缺血区，呈现“对称性T波”。若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性高而直立，即对称性T波高耸；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波深而倒置，即对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧(即后壁)，则其心电图变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称高而直立的T波。 注意T波改变缺乏特异性，所有影响复极的因素都能使T波改变，重要的是T波规律性的演变。 2 “损伤性”改变 ST段抬高肢体导联ST段抬高≥0.1mV，胸导联T波≥0.2 mV，呈上斜型或弓背向上或单相曲线样；ST段下移≤0.05 mV，呈水平型或下斜型。 缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移。目前对发生机制的解释有以下两种。 2.1 损伤电流学说 认为心肌发生严重损伤时，该处细胞膜的极化状态不能维持正常，静息跨膜电位大大降低，其静息电位处于等电位线以下；除极时受损部位形成电穴，正常心肌处则带正电荷称为电源，电荷向损伤部位流动出现“损伤电流”。将电极放于损伤区，即描记出低电位的基线，以至全部心肌除极完毕时，此区完全处于负电位而不产生电位差，于是等电位的ST段平直下移，外膜面心肌损伤时ST段抬高。明显抬高可形成单向曲线。一般来说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步坏死。 2.2 除板受阻学说 当部分心肌受损时，产生保护性除极受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部分受损部位不除极，仍为正电位，出现电位差，产生与受损区同向的ST向量，心电图上表现为ST段抬高。心肌损伤时，ST段抬高亦可能是上述两种解释同时并存所致。 ST段抬高是急性心肌梗死心肌受损的表现，是急性心肌梗死早期诊断、分类和是否进行溶栓治疗，以及判断溶栓是否成功的重要依据。 3 “坏死性”改变 坏死性Q波，振幅≥同导联R波1/4，时限≥0.04s，有切迹。 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。一般认为，坏死的心肌细胞不能恢复原状态并产生动作电位(这与严重心肌缺血或感染、毒素作用引起的一时性电静止有着本质的差别)，由此而引起某一方向的心肌动作电位丧失，必然会使其方向相反的电位空间向量相对增大。对于正常心肌除极早期10～40 ms心室间隔、心内膜下心肌、右心室、大部分左心室除极完毕。对于坏死心肌心室除极早期的向量指向坏死部位相反的方向，在心电图上表现心肌坏死部位的导联上出现病理性Q波。由于心肌梗死部位不同，对着梗死部位的心电图导联亦不同，因此病理性Q波可在不同的导联上显示出来。 产生坏死性Q波的条件是梗死面积≥10％左心室面积，梗死直径≥2 cm，梗死厚度≥5 mm；如发生急性心肌梗死，虽然Q波没有达到“坏死性Q波”的标准，即振幅≤同导联R波1/4，时限≤0.04s，但是与“坏死性Q波”有相同的意义的改变，称为“等位性Q波”。 “等位性Q波”的心电图表现如下： (1)q波 q波不够坏死性Q波的诊断标准，即同导联Q波深度后继R波的1/4，但是q波的时限0.03s，且伴有q波内的切迹或粗钝；Ⅲ导联达坏死性Q波的诊断标准，aVF导联q波的时限0.02s，Ⅱ导联有q波即可，aVR导联有r波更支持陈旧性下壁心梗；V1、V2胸前导联呈qrS型，q波的出现可以排除右室肥厚(右室肥厚应伴有电轴右偏且V3R、V4R呈qR)或左前分支阻滞(左前分支阻滞在第3肋间V1、V2部位描记，q波更加明显，而在第5肋间V1、V2部位描记，q波消失)；V3～V5胸前导联q波宽于或深于下一个胸前导联，如qV3qV4或qV4qV5或qV5qV6。 (2)Q波区怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的q波未达标，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录到q波的区域称为Q波区，这可以鉴别肺气肿(肺气肿在下一肋间描记QS波可转变为rS波或q波消失)或左前分支阻滞引起的QS波或q波。 (3)进展性Q波 同一位患者在相同体位条件下(胸前导联安放的位置应该做标记，每次固定在同一位置描记)，24h内Q波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无Q波的导联出现了q波。 (4)新消失的间隔q波 I、aVL、V5和V6导联q波消失或减小。 (5)QRS波群改变 V4～V6QRS波群R波起始部位有切迹、顿挫，出现大于0.5mm的负向波，提示小面积心梗