新生儿护理文件书写演示文稿.pptVIP

空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 本文档共69页；当前第25页；编辑于星期日\15点39分 医嘱单记录要求 1. 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 本文档共69页；当前第26页；编辑于星期日\15点39分 长期医嘱单 ? 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 本文档共69页；当前第27页；编辑于星期日\15点39分 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 本文档共69页；当前第28页；编辑于星期日\15点39分 护理记录单书写要求 1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则 本文档共69页；当前第29页；编辑于星期日\15点39分 护理记录单书写要求 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 本文档共69页；当前第30页；编辑于星期日\15点39分 护理记录单填写说明 （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 本文档共69页；当前第31页；编辑于星期日\15点39分 护理记录单填写说明 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 本文档共69页；当前第32页；编辑于星期日\15点39分 护理记录单填写说明 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 本文档共69页；当前第33页；编辑于星期日\15点39分 一般患者护理记录单（2002版） 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。“应用一般护理记录单”记录，内容包括患者的姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。记录时间具体到分钟。 1护