医疗质量信息数据内部验证制度.docxVIP

文件名称 医疗质量信息数据内部验证制度 版 次 2023--A0 文件编号 HE--ZD/ZK--09--A0 印发文号 生效时间 2023年3月1日 发布部门 质控科 修改状态 一、目的 为推进医疗质量的持续改进，确保各类医疗质量信息的收集、统计、上报准确及时，根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，特制定本制度。 二、范围 本制度适用于医院各科室。 内容 数据的收集统计和一级分析 1.各科室负责与本科室相关各类医疗质量信息数据的收集、汇总和报送工作。科室主任应安排本科室具备一定经验、知识和技能的人员负责本科室数据管理工作。 2.科室相关医疗质量信息数据收集、汇总完毕后，由科室主任进行审核，并对收集整理的数据进行分析，找出科室医疗质量方面存在的问题，决定需改进的措施。 3.科室主任是本科室数据管理第一责任人，负责本科室各类数据的准确性、时效性、真实性、完整性。 （二）数据的汇总统计和二级分析 1.职能部门接收到各科室上报的医疗质量信息数据后，进行系统汇总、监测及分析。 2.职能部门使用质量管理工具对汇总数据进行分析，决定需进行改进的措施。 （三）数据分析要求 （1）与本学科、本院一段时间的数据进行比较分析。 （2）同国家、自治区各级质控中心颁布的质量控制标准做比较分析。 （四）数据的内部验证制度及流程 1.出现以下情况时，需对数据的有效性进行验证： （1）第一次进行某项数据搜集统计时。 （2）数据将公布在医院网站上或通过其他渠道对外进行发布时。 （3）数据收集工具改变时。 （4）数据提取流程改变时。 （5）数据统计收集、统计人员改变时。 （6）数据来源改变时。 （7）数据收集的对象改变时。 （8）搜集统计的数据发生无法解释的变化时。 2.内部数据验证程序，流程详见附件1： （1）由另外的数据统计人员再次收集数据，且收集人员未参加前面的数据收集； （2）使用有效的统计学方法来收集数据。当数据的有效样本量较少时，应100%收集； （3）将初次收集的数据与第二次收集的数据相比较；两次统计的数据变量指标差距不应低于90%。 （4）如果收集的数据变量不一致，找出原因实施纠错行动，纠错完毕后，应重新收集数据。 （五）监督管理 1.各部门根据数据分析结果，推进医疗质量持续改进。 2.为保证数据真实可靠，数据报送工作实行问责制。各相关科室数据上报科室对统计资料的真实性、准确性和完整性负责。 3.对数据上报不真实，瞒报、漏报、拒报或屡次迟报等情况，按照医院综合目标管理办法进行考核。 附件1 内部数据验证流程图 医疗质量信息数据初次收集 更换信息采集人员 医疗质量信息数据二次收集 将两次的数据进行比对 两次数据一致 两次数据不一致 数据可靠 数据不可靠，重新收集