2014年护理不良事件总结分析_2.doc

PAGE PAGE 4 2014年度护理不良事件总结分析 为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。具体总结工作如下： 一、护理不良事件发生情况： 本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。一名护师，8名护士。具体统计如下表： 科室 管道滑脱 给药错误 护理投诉 合计 外科 1 内科 2 针推科 肛肠科 1 1 骨伤科 手术室 注射室 供应室 全院合计 2 1 2 5 二、护理不良事件原因分析： 1、服务观念滞后。表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。 2、工作责任心不强。有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。 3、与患者缺乏沟通。由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。 4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面： 4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。大多数护龄在5年以下的护理人员，专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，因此对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患； 4.2在观察病情时，对病人出现的某些症状缺乏认识，以致延误诊断和治疗。 4.3在治疗过程中，因操作技能不精湛，再加上心理素质差，对于血管条件差的患者，需要再次穿刺，增强患者的痛苦，而引起患者及家属的不满情绪。 5、患者方面 5.1? 法律观念增强。随着社会经济的发展，群众的科学文化素质不断提高，维护自身权益的法律意识不断增强，因此在护理过程中，一旦发生患者认为损害其个人利益时，或者护士随意的一句话，往往被患者及家属误认为无法忍受的侵权行为，则产生投诉行为。　 5.2.?患者不理解。由于病人对医疗服务的要求和期望越来越高，不理解病情变化和疾病的发生发展规律，一旦发生不尽如人意的情况，则产生纠纷。 三、改进措施： 我院护士都非常年轻，作为低年资护士，因为工作经验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识也越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避免护理纠纷发生。 1、加强法制教育，提高法律意识和自我保护意识。护理人员要明白依法行护的重要性，明白病人就医享有的权利和自己的法律责任，自觉学法、知法、守法并严格按法律法规办事，树立对患者极端负责和全心全意为患者服务的思想是防范护理纠纷的根本所在。号召全院护士自学《护士条例》、《侵权责任法》。 2、加强责任心。责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证 。全院实行责任负责制，落实优质护理服务，提高病人满意度，护士对所管患者掌握十知道，并针对性地对患者进行全面护理，对留置管道的，要评估管道存在和潜在的安全风险，健康宣教内容全面，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。护理部及科室对于连续表现好的护士给与嘉奖，对评分低的给予帮助。 3、提高护士沟通水平，消除纠纷隐患。 3.1在优化护患关系中，沟通极为重要。没有沟通，护理人员就无法评估患者，无法收集有效的资料与信息，无法发现潜在的护患矛盾。因此， 在护理工作中， 要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、 清晰、准确、符合个性化的语言，结合患者的实际情况向患者说明诊疗计划、检查、