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呼吸内科疑难病例讨论演示文稿 本文档共23页；当前第1页；编辑于星期六\1点19分 优选呼吸内科疑难病例讨论ppt 本文档共23页；当前第2页；编辑于星期六\1点19分 基本情况 姓名：储义武 性别：男 年龄：79岁 主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天 本文档共23页；当前第3页；编辑于星期六\1点19分 病史 1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。 检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/ 血，肺部感染。 行右侧胸腔闭式引流术。 本文档共23页；当前第4页；编辑于星期六\1点19分 病史 既往史： 高血压病20年 胆囊切除术（2004） 前列腺癌切除术（2006） 慢性T淋巴细胞增殖性疾病 甲状腺功能减退症1年 14年12月12日中午右上肢短暂瘫痪 鼻咽癌放疗术（1998） 本文档共23页；当前第5页；编辑于星期六\1点19分 入院查体 T：36.8℃ P：80次/分 R：21次/分 BP：150/90mmHg 意识清楚 双肺呼吸音低 心律齐，未闻及心脏杂音 双下肢凹陷性水肿 本文档共23页；当前第6页；编辑于星期六\1点19分 辅助检查 白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白 ↑ 红细胞、血红蛋白、红细胞压积 ↓ 甲功三项：FT3：1.7↓ 尿常规：尿蛋白：1+ 尿潜血：3+ 呕吐物：隐血+ 白蛋白↓ 淋巴细胞 ↑ 肝肾功能基本正常 凝血功能基本正常 本文档共23页；当前第7页；编辑于星期六\1点19分 辅助检查 血气分析 PH (7.35-7.45) PCO2（mmHg） (35-45) PO2（mmHg） (80-100) 16/9 15:00 转科前 7.366 42.0 51.9 ↓ 16/9 21:30 插管前 7.304 ↓ 45.1 ↑ 57.2 21/9 插管后 7.397 47.9 ↑ 91.7 22/9 7.428 47.6 ↑ 84.0 本文档共23页；当前第8页；编辑于星期六\1点19分 辅助检查 1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能 2.右侧多跟肋骨骨质不连 3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。 本文档共23页；当前第9页；编辑于星期六\1点19分 主要诊断 创伤性湿肺 右侧气胸 左侧肺不张 慢性T淋巴细胞增殖性疾病 本文档共23页；当前第10页；编辑于星期六\1点19分 治疗 抗感染 营养 护胃 增强免疫力 止痛 其他 倍能 斯沃 威凡 洛安命 天兴2+1 佳维体 奥西康 沙赛 百士欣 奇曼丁 优甲乐 9-16转入 气管插管，有创呼吸机通气 模式：BIPAP 床边纤支镜检查：大量黑色分泌物 9-18 间断夹闭胸腔引流管 9-19 吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛 输红细胞2u 9-21 持续夹闭胸腔引流管 床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（5天） 呼吸机模式：CPAP 试脱机锻炼 输红细胞2u 9-22 拔气管插管 无创呼吸机通气 本文档共23页；当前第11页；编辑于星期六\1点19分 护理问题（已解决） 1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。 措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化 2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关 措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰 3.疼痛：与肋骨骨折有关 疼痛评分：2分 措施：心理护理 、止痛药物 4.有感染危险 措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征 5.沟通困难、焦虑 与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关 措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教 6.压疮风险 诺顿评分：10分 措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整 7.潜在并发症：消化道出血 措施：使用肠内营养泵、少食多餐 本文档共23页；当前第12页；编辑于星期六\1点19分 护理难点 患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组） 淋巴细胞↑ 白蛋白↓ 肌酐↓ 电解质钙、氯、磷↓ 大便五天未解（灌肠解决） 目前措施 肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉 肠外营养：洛安命、天兴 日期 9-17 9-18 9-19 9-20 9-21 饮食ml 1670 2300 2450 1970（胃潴留） 2460 输液量ml 1923 1170 1170 1270 1778 出量ml 1280 2200 2320 2350 3850 本文档共23页；当前第13页；编辑于星期六\1点19分 护理难点 2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤口小组） 9月18日 9月22日 本文档共23页