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(完整word)门诊麻醉知情同意书 (完整word)门诊麻醉知情同意书 (完整word)门诊麻醉知情同意书 门诊麻醉知情同意书 姓名: ，性别: ，年龄： 岁，体重： kg 因 拟于全身麻醉下行(无痛人流□无痛胃镜□)检查或治疗。 一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性，请你如实填写（选择)以下情况,如有隐瞒自行承担相应后果与责任: 1、既往是否有类似麻醉手术史(是□否□）。特殊麻醉手术史： 2、物品过敏史（是□否□）。过敏物品： 3、麻醉前需禁食＞6小时，你的进食（固体、液体）时间： 　年 月 日 时 分 4、是否有活动假牙及活动牙齿（是□否□)。如有请自行取下 5、既往疾病史（是□否□）具体疾病： 6、近三天内是否有上呼吸道感染史（是□否□） 7、必须有家属陪同。 患者签名： 患者家属签名： 与患者关系： 二、任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下,仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症: 1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止. 2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息.3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛.4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 5．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。6．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等. 7．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加. 8．抽搐，昏迷,苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。 9．其他难以预料的并发症和意外. 上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解,同意并要求施行麻醉，签字为证。 麻醉科医师: 患者： 联系电话： 患者（家属）： 三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除，病人及家属需要做到以下几点： 1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院 2、离开医院必须有家属的陪同 3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动 4、麻醉恢复后6小时内不得进食 5、咨询电话： 患者签名： 门诊麻醉记录单 入室时间： 年 月 日 时 分 入室生命体征:BP： / mmHg、R： 次/分、spo2 ％ 给药时间： 年 月 日 时 分， 用药：丙泊酚： mg，芬太尼： ug、 术中情况 术时 分钟 清醒时间（清醒标准：对答切题、能按指令做相应动作） 年 月 日 时 分 麻醉医生: