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65例外伤性神经外科病患者经鼻眼镜手术配合要点 外伤性神经病（tn）是指由头部接触后引起的神经退行性病变，约占头部闭合损伤的0.5%5%，伴有颅内损伤、前额脑损伤、额叶假性骨折、下肢骨骨折等。鼻内窥镜视神经减压术具有视角宽阔、视野清晰、操作精细、手术程序化及创伤小、恢复快、颜面无切口等优点，在临床上已广泛应用。本院于2003年5月～2007年4月间收治此类患者65例，采用鼻内窥镜视神经减压术，术前准备完善、术中密切配合，取得良好的效果，现将护理体会报告如下。 1 临床数据 1.1 鼻内镜透视结果 本组病例共65人，皆为外伤性的单侧视神经受压，就诊时视力在无光感至0.1范围，其中男47例，女18例，年龄11～57岁，合并鼻中隔偏曲者14例，伤后3～5d入院者17例，伤后5～10d入院者36例，伤后10d以上入院者12例。入院后积极完善术前准备，选择合适的手术时机行鼻内窥镜视神经减压术。住院时间11～32d。 1.2 治疗视力损伤 65例患者在气管插管全身麻醉下行鼻内窥镜视神经减压术，利用鼻内窥镜进路，去除视神经管的一部分，清除视神经管骨折和骨片对视神经和营养血管的压迫，解除视神经外伤后血肿的压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进行性恶化，尽可能恢复或部分恢复视力。 1.3 患者视力改善情况 调查随访3个月～1年，65例患者中，因患者迁居或电话变更，失访5例。患者视力改善多出现于手术后1～5d，持续至1～3个月，个别患者术后7个月仍有继续改善的倾向，共计49例患者视力有改善。按照疗效评估标准，总体手术疗效81.70% (49/60) ，伤后有残余光感以上视力患者87.5% (35/40) ，无光感患者占35% (9/20) ，视力提高至0.8以上患者18例，视力达0.1以上者22例，有9例入院时无光感，出院时视力达CF/50cm。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 焦虑、紧张情绪 外伤性视神经病视力障碍严重，伤后立即发生或伤后数分钟、数小时出现，部分患者可伴有颅脑损伤表现。有资料显示，几乎所有患者术前均有焦虑、紧张情绪，尤其是由于外伤引起视力骤然下降者。手术室护士进行术前访视时，应向患者及家属讲解手术室的环境、手术的优缺点、手术的可靠性，详细说明手术过程、时间、麻醉方法、术后注意事项。对不同文化程度的患者用不同的语言和方法，充分取得患者的信任，用足够的耐心和热情，尽量解除患者的顾虑，主动配合手术。 2.1.2 特殊器械、设备的准备和使用 (1) 手术间的准备：选用仪器设备齐全、面积宽敞手术间，调节温度为20℃～25℃，湿度40%～60%。手术开始前，巡回护士尽可能备齐术中所需物品，避免手术进行中因用物准备不充分，增加工作人员走动。 (2) 物品准备：术前1d将电视摄像显示1套 (微型摄像机，电视监视器，冷光源) 、带吸管电凝机、吸引器、XPS3000动力切割系统等放置手术间，保证性能良好。除普通鼻内镜器械消毒灭菌外，特殊器械：粘膜直钳、粘膜翘头钳、蝶窦咬骨钳、中、下鼻甲剪、鼻窦刮匙，各种弯、直鼻窦吸引头等均应用高压灭菌备用，STOZE摄像头、冷光源导线、STOZE 0°内镜、内外三齿可旋转直刀头、金钢砂高速弯钻头等采取环氧乙烷灭菌。 (3) 患者准备：全面术前检查，如尿、血液、变态学CT检查，为防止术中出血和感染，术前1d及术前30min肌肉注射立止血1KU，合理使用敏感抗生素和静脉滴注甲基强的松龙、能量合剂、胞二磷胆碱等治疗。 2.2 技术合作 2.2.1 麻醉前接延长通气管 在患者上肢用18#留置针建立静脉通道后，接延长三通管以保证术中输液及麻醉给药的正常进行。配合麻醉医师进行气管内插管，麻醉后用眼膏及眼保护膜保护患者的双眼。 2.2.2 沙袋固定，手术保护 患者取平卧位，头稍垫高15°～20°，头颈两侧用适中的沙袋固定，身体受压处用绿洲垫防压伤，保持手术床单的平整，手脚分别用棉纸、绷带固定于床缘，松紧适宜。根据主刀医生的需要，调整手术床高低，并注意做好患者的保暖工作。 2.2.3 神经水平裂壁切除 (1) 巡回护士要熟悉各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项。根据手术需要调节光电视频转换器至视屏图像清晰、冷光源亮度、电凝及X3000动力切割系统输出功率，合理放置各种仪器主机。器械护士检查物品准备是否齐全和各种器械的性能。 (2) 常规鼻面部消毒铺巾后，连接STOZE 0°内镜操作后备1:1000盐酸肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，递钩突刀切除钩突，保留其上端及下端，暴露筛泡，动力直切割头沿筛泡外侧部切除筛泡，暴露纸样板前部及中鼻甲基板，递中鼻甲剪切除中鼻甲基板上部，进入后筛，切除后筛气房，暴露蝶窦前壁并用蝶窦咬骨钳切除。 (3) 在后筛窦和蝶窦外侧寻找并证实视神经管隆突和颈内动脉隆起，见视神经管前端有一骨折线，递金