医保人员外地转诊审批单.doc

信丰县人民医院医保人员外地转诊审批单 附件： 张 姓 名 性 别 年龄 单 位 医保卡号 现住院 科 初步诊断： 简要病史： (症状、体征与辅检、住院经过) 经治医师意见： 年 月 日 科主任意见： 年 月 日 院医疗保险疾病专家鉴定小组意见： 年 月 日 医院院长或分管院长意见： (盖章) 年 月 日 医保局意见： (盖章) 年 月 日 注：1、拟转诊者，医保对象提供个人书面申请，病情简介资料。 2、本表一式三份，一份存医保局，一份存院医保管理小组办公室，一份交医保对象。