会诊单完整版.doc

总医院会诊邀请函 急.普 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别（男 女） 年龄 婚姻（是 否） 职业 病史摘要 申请会诊目的和要求 医院是否具备申请所必须具备的资质 是 否 邀请 医院 科 医师会诊 申请医师 科主任 医疗机构（盖章） 年 月 日 会诊记录 医院 科 会诊医师 年 月 日 时 总医院会诊邀请函 医院： 我院 科患者 由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。 邀请 专家 科室 姓名 专业 职称 联系电话 患者病历摘要 姓名 性别 年龄 诊断 病情简介治疗经过 会诊 目的 □明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。 时间 费用 联系人 电话 经治医师： 科室意见： 年 月 日 邀请医院（盖章） 年 月 日 会诊医院（盖章） 年 月 日 医务人员外出会诊登记表 日期： 请求会诊医院 科室 医师/家属 受邀会诊医院 科室 专家/医师 请 求 会 诊 目 的（简述患者病情） 患者姓名 性别 年龄 诊断： 简述患者病情及主要需解决的困难： 专家会诊 结 果 会诊简要情况说明： 诊断 治疗 结果 满意：□ 正在抢救中：□ 病危：□ 死亡：□ 总医院医务科制 院外会诊申请单 姓名 性别 年龄 住院号 科别 床号 日期 简要病史及会诊理由 请 医院 科 主任（副主任主任）医师 申请会诊医师 科主任签名 审批签字 注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。 院内会诊申请单 请 医院 科（特殊 普通）会诊（急诊 平诊） 科 床号 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期 年 月 日 时 分 初步诊断： 会诊目的： 病情简介： 科 主治及以上医师（科主任） 医师 年 月 日 时 分 会诊意见： 科 职称 医师 年 月 日 时 分 医师外出会诊情况回执 邀请会诊医院 邀请会诊科室 会诊医师情况 医师姓名 职 称 所在科室 病 人 情 况 病人姓名 性 别 年 龄 住院号 诊 断 会诊目的 会 诊 情 况 会诊费用 会诊时间 邀请医院主管负责人签字、盖章 会诊情况摘要： 注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科； 2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。 外院邀请本院医师会诊登记 编号 日期 邀请医院 会诊医师 患者情况 科室 备注 邀请外院医师会诊登记 编号 日期 邀请医院 会诊医师 患者情况 科室 备注 会诊记录 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 入院时间： 年 月 日 入院诊断： 申请会诊时间： 年 月 日 时 分 会诊科室及专业： 是否急会诊： 会诊理由： 申请会诊医师签字： 会诊时间： 年 月 日 时 分 会诊意见：