护 理 业 务 查 房 记 录表样本.doc

护 理 业 务 查 房 记 录 年 月 查房科室 内儿科 查房部门 护 理 部 主 持 人 何秀梅 查房时间 地 点 责任护士 乌仁其其格 参加人员 患 者 基本情况 姓 名 床 号 护理级别 性 别 年 龄 住 院 号 诊 断 查房目的 责任护士 汇报病人 一般病史 辅助检查 （阳性指标） 存在的护理问题及护理措施 护理中存 在的不足 护理查房 总体评价 查房指导 护理行政查房记录? 科室：??骨伤科???????????????????????????2012?年?2?月?18?日?检查内容?护理文件书写? 查房主持人?何吴赟? 参加人员?肖远英、黄越霞、陈庆珠、梁德兴、杜春莲? 检查质量情况：各分管病房的责任护士基本能按分级护理的要求完成文 书记录的频次，病历页面整洁，护理记录的格式统一，医学术语表达准确，语句通顺。? ? 存?在?问?题：?B202-5李志祥，2012.02.14.23:30护士执行苯海拉明20mg肌注医嘱无记录，B219-48周益深首次护理记录用词冗赘，如：“按骨科护理，按二级护理”。? ? 原因分析：?个别护理人员斯文化水平欠缺，加上平时不重视护理记录 的书写，导致重要治疗及护理措施落实后未记录 质量改进措施：加强医政法规的学习及培训，提高法律意识；组织护理 人员认真学习《护理病历书写规范》，让所有护士明白：护士在护理记录上的文字都是重要的法律依据，体现护理记录的及时有效性