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护 理 业 务 查 房 记 录
年 月
查房科室
内儿科
查房部门
护 理 部
主 持 人
何秀梅
查房时间
地 点
责任护士
乌仁其其格
参加人员
患 者
基本情况
姓 名
床 号
护理级别
性 别
年 龄
住 院 号
诊 断
查房目的
责任护士
汇报病人
一般病史
辅助检查
(阳性指标)
存在的护理问题及护理措施
护理中存
在的不足
护理查房
总体评价
查房指导
护理行政查房记录?
科室:??骨伤科???????????????????????????2012?年?2?月?18?日?检查内容?护理文件书写?
查房主持人?何吴赟?
参加人员?肖远英、黄越霞、陈庆珠、梁德兴、杜春莲?
检查质量情况:各分管病房的责任护士基本能按分级护理的要求完成文
书记录的频次,病历页面整洁,护理记录的格式统一,医学术语表达准确,语句通顺。?
?
存?在?问?题:?B202-5李志祥,2012.02.14.23:30护士执行苯海拉明20mg肌注医嘱无记录,B219-48周益深首次护理记录用词冗赘,如:“按骨科护理,按二级护理”。?
?
原因分析:?个别护理人员斯文化水平欠缺,加上平时不重视护理记录
的书写,导致重要治疗及护理措施落实后未记录
质量改进措施:加强医政法规的学习及培训,提高法律意识;组织护理
人员认真学习《护理病历书写规范》,让所有护士明白:护士在护理记录上的文字都是重要的法律依据,体现护理记录的及时有效性
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