《髌骨软骨软化症》.pdfVIP

中医骨伤科临床诊疗指南·髌骨软骨软化症（修订） （草案） 1 范围 本《指南》规定了髌骨软骨软化症的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于各年龄阶段髌骨软骨软化症的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临 床医师使用。对髌骨软骨软化症的临床治疗具有指导意义。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae)。 髌骨软骨软化症是指髌骨软骨面因急性损伤或慢性劳损等原因而致 软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也 发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节病。 3 诊断 3．1 诊断要点 3．1．1 病史［1］ 病人多有髌股关节紊乱、急性外伤、慢性劳损等 病史，女性较男性更常见，多发于30-40岁，在运动员和体育爱好者 中尤为多见。 3．1．2 症状体征 发病初期只感觉膝部疲软无力，发凉，加重时髌 骨深面疼痛，上下楼梯时明显，休息后疼痛消失，平路行走时无明显 不适症状；屈膝久坐或下蹲下跪时疼痛加重，半蹲痛是本病的重要征 象。单纯髌骨软骨损伤时，无关节积液；后期形成髌股关节病时，可 继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。常见 体征为髌骨周缘关节面压痛。 3．1．3特殊检查 3．1．3．1 髌骨摩擦试验 检查时，使髌骨与其相对的股骨髁间关节 面互相挤压研磨或上下左右滑动，可有粗糙的摩擦感、摩擦声和疼痛 不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘 后面可引起疼痛。中、重度关节腔积液时，浮髌试验可阳性。 3．1．3．2 单腿下蹲试验 患者单腿持重，逐渐下蹲至90～135度时， 出现疼痛、发软、蹲下后单腿不能起立。 3．1．4 影像检查 3．1．4．1 x线检查［2，3］ 患膝X线正侧位示：早期无异常；晚期因软 骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨 质增生；髌骨轴位片可显示有无髌骨半脱位或倾斜改变。 3．1．4．2 CT、MRI检查［4，5］ X线片难以诊断时，可行CT、MRI检 查，屈膝30度位膝关节CT检查，可以发现存在髌股关节指数、髌骨髁 间沟角、髌骨倾斜角等异常，提示存在髌股关节紊乱，髌骨半脱位或 倾斜改变；MRI检查可见软骨内局限性低信号、软骨变薄、不规则等 改变，有助于髌骨软骨软化症的早期诊断。 3．2 分 级 3.2.1 MRI影像分级［6］ I级：髌骨边缘毛糙，髌软骨轮廓正常，仅表 现为局部信号强度改变；II级：髌软骨表面轻度不规则、变薄、或局 部隆起伴髌骨局部信号增高；III级：髌软骨毛刷样改变、显著变薄 或软骨缺损，临近髌骨骨髓水肿，可出现小囊变；VI级：髌软骨缺损、 软骨下骨暴露，出现软骨下骨质硬化及囊变。 3.2.2 Outerbridge分级法 I级：软骨微纤维化或裂痕范围小于0.5 cm，局限性软化或肿胀，软骨有厚纤维形成。II级：关节软骨微纤维 化或裂痕范围为0.5～1cm，碎裂与龟裂直径小于1.3cm。III级：关节 软骨微纤维化或裂痕范围为1～2cm，碎裂与龟裂范围大于1.3cm。IV 级：关节软骨微纤维化或裂痕范围达2cm以上，软骨糜烂深达软骨下 骨组织。 3.2.3 髌骨研磨试验手感分级 I级：髌软骨与股骨滑车光滑，无摩 擦感。II级：髌软骨与股骨滑车之间有轻度摩擦感，如丝绸之间的摩 擦。III级：髌软骨与股骨滑车之间有中度摩擦感，如粗布之间的摩 擦。IV级：髌软骨与股骨滑车之间有重度摩擦感，如石头之间的摩擦。 3.3 鉴别诊断 3.3.1 髌下脂肪垫炎 本病变在髌下脂肪组织内，由损伤、劳损、 寒湿侵袭等刺激产生疼痛，也可由关节其他组织病变继发。疼痛主要 位于两侧膝眼及髌腱下方，研磨髌骨无相应症状。查体可见，Hoffa 征阳性：屈膝90度，检查者拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，患 膝屈曲90度，检查者拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，嘱患者主 动伸直膝关节或过伸，感膝前部剧烈挤压痛。部分病例伴有关节弹响， 关节绞锁或股四头肌萎缩。 3.3.2 髌腱周围炎 髌腱周围炎是指引起髌尖下极髌腱附着点及髌 腱、腱周围部疼痛的创伤性病变而言。可分为以髌尖腱起点处疼痛为 主的髌尖型，即“髌尖末端病”；以髌腱部症状为主的普通型，即单 纯髌腱腱围炎。也可两者兼有。主要因运动时反复牵拉或过度负荷引 起。主要症状是跳痛、上下楼痛、半蹲痛、打软腿。重者跑步时痛， 甚至走路痛。查体：可见股四头肌萎缩，髌腱增粗，髌尖或髌腱压痛， 或可触