55_临床常见症状的观察与处理.pptx

临床常见病症的观察与处理;目录;呕血及便血;上消化道出血量与呕吐之关联 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 假如出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。 出血不是很急，量也不是很多，那么常为黑便，较少呕血。;便血 定义 便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜 红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。 便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。;便血的原因 上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害 食管静脉曲张、胃癌等 下消化道疾病：肿瘤、缺血性结肠炎〔栓塞、 夹层、血栓〕、痔、肛裂等 全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病;影响便血颜色的因素 出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间;出血部位;出血量;注意： 食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、碳粉及中药也可使粪便变黑;呕血及便血的护理评估 病因评估 临床表现：消化道病症 既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史 诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累;考虑题;护理评估 评估失血量—1 隐血试验阳性：每日失血5ml以上出现黑便：失血量在50-70ml以上出现柏油便：失血量在500-1000ml呕血：胃内积血量达250-300ml ※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。;护理评估 评估失血量—2 休克指数=脉搏/收缩压，正常为 休克指数=1，提示失血量约1000ml 休克指数，提示失血量约1500ml 休克指数=2，提示失血量约2000ml;护理评估 评估失血量——3 出血量小于血容量的10%〔＜500ml〕：无明显临床表现； 出血量在血容量的10%--20%〔500-1000ml〕时： ——除头晕、畏寒外, 多无血压脉搏等变化 ； 出血量超过血容量的20%〔＞1000ml〕时， ——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快;护理评估 评估出血是否停顿 不能单凭粪便颜色判断评估一般情况 评估病情是否变化评估血压、脉搏;护理评估 心理状况：恐惧、焦虑 社会???况：家庭支持系统、自身状况 学习的需求：认识疾病，改变生活习惯;出血的监测与处理 出血前兆的观察 呕血前兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适 黑便前兆：腹胀、肠鸣音亢进 黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失血性休克;大出血的紧急处理 去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息 急查血型和备血 建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中心静脉通路 留置导尿 吸氧 亲密关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑结膜颜色、四肢温度和颜色等 准确记录出入量;口服止血剂的配制与用法;根底护理 饮食护理： A、 出血期禁食24-48h B、 出血停顿，给予少量流质易消化饮食， 少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、过甜和 酸的食物和饮料 口腔护理：每次呕血后漱口 体位护理、皮肤护理、心理护理、安康教育;恶心、呕吐;原因 腹部疾病 主要是胃肠道、肝胆道、胰腺等问题如：腹部急症、胃肠道疾病、病毒感染;中枢神经系统疾病：;前庭障碍性疾病;临床表现 酸碱失衡 电解质紊乱：低氯、低钾可造成心律不 齐甚至心跳停顿 吸入性肺炎、窒息;对呕吐的观察 性状：一般呕吐物含有消化液及食物。颅内压增高时， 呕吐呈喷射状。 量: 成人的胃容量大约为300ml，呕吐量超过胃容量， 应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。 色： 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色或红色； 胆汁反 流入胃时呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变 而长期潴留在胃内，呕吐物呈暗灰色。 气味：呈酸味为普通呕吐物；呈碱味为胃内出血；呈苦 味为胆汁反流；呈腐败味为幽门梗阻；呈粪臭味 为肠梗阻。;护理措施 原那么 维持水电解质及酸碱平衡； 防止误吸和再次恶心呕吐。;A、采取侧卧及头部抬高的卧位 B、给氧 C、保持上呼吸道通畅，除去口鼻中的异物与分泌物， 准备负压吸引装置插鼻胃管引流呕吐物 D、必要时给予吸痰，注意动作轻柔 E、改变病人体位时，应动作轻缓，防止突发动作引起 呕吐。;防止用力咳嗽、用力解便等 依医嘱限制水分摄取量，一般约限制在;水肿;病因及分类 心源性水肿〔重点〕 肾性水肿 肝性水肿 内分泌性水肿 孕期水肿 特发性水肿;心源性水肿;护理措施 观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其 范围大小及皮肤状况； 每天测量病人的体重； 观察生命体征、中心静脉压〔CVP〕的变化观察伴随病症，如呼吸困难;提供病人舒适姿势与安静环境。;皮肤护理 A、保暖;尿量异常;定义 多尿：24小时尿量超过2500ml 少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿。;少尿及无尿的