城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单.doc

城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单 医 院 意 见 姓名 性别 年龄 身份证号码 人员类别 诊断 1 2 确诊时间 确诊医院 曾有特殊病种费用 有 无 特殊病种手术 手术名称 手术时间 确诊诊断证明： 既往史： 医生签字： 年 月 日 治 疗 方 案 放化疗 血友病 肾透析 再障 服抗排异药物 定 额 非定额 定额生效日： 年 月 日 医保办意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 个 人 申 请 本人患 疾病，申请在 医院治疗。 本人签字： 年 月 日 学 校 意 见 经办人签字： 盖章 年 月 日 区县医保经办机构意见 批准期限自 年 月 日至 年 月 日 经办人签字： 盖章 年 月 日 注：1. 一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。 2. “人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。 3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。 4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。