2015护理文件书写质量考核标准.doc

(七）护理文件书写质量考核标准 科室： 检查人： 日期： 总分：、 项目 检查内容 扣分标准 扣分理由 得分 体温单（20分） 1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 缺一项或错一项扣0.5分 2.在40~42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。 缺一项或一项不符合要求扣1分 3.新入院、手术后、腋温＞37℃，体温不升者，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温≥39℃，4小时记录1次体温，30分钟后复查体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。 缺一项或一项不符合要求扣0.5分，3天以上未绘制体温，每次扣0.5分，拒测1次扣1分 医嘱单（20分） 1．皮试结果按要求书写。 一项不符合要求扣1分； 2.护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医嘱错误应拒绝执行。 一项不符合要求扣5分 首次护理评估单（10分） 1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 2.每个“□”填写正确，首次评估记录在4小时内完成。资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 3.所有病历均有住院患者首次护理评估单 一份病历无扣10分 护理记录单（40分） 1.正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其它特殊情况者 一项不符合要求扣1分缺一份病历扣10分 2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，签时间和签全名 缺一项或一项不符合要求扣0.5分 3.生命体征观察记录及时、准确，不得修改 缺一项或一项不符合要求扣1分 4.入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量为24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内 一项不符合要求扣一分 5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义，重点观察引流管、皮肤、瞳孔记录及规范 一项不符合要求扣1分 6.抢救记录是，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记 一项不符合要求扣2分 7.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确、与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得大于30分钟。 一项不符合要求扣2分 手术清点记录（10分） 1.楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空项 一项填写错误或空格扣1分 2.术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整 一项不符合要求扣5分 3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整 一项填写错误或不完整扣10分 4.术中护理情况填写真实、完整 一项不符合要求扣5分 5.字迹清晰，签名正规 一项不符合要求扣1分