县域健康守护人临床诊疗能力提升篇-县域诊疗技能训练营强直性脊柱炎病例模板.pptx

病例标题作者：何淋/诸有华 医院：广信区人民医院 科室：康复科 病例介绍 一般情况及主诉 年龄： 性别： 就诊时间： 2021年 月 日 主诉： 53岁 男 腰臀部反复疼痛2年余，加重1周 现病史 患者于入院前2年无明显原因出现腰臀部疼痛，呈持续隐痛，晨起时腰部活动稍受限，弯腰时疼痛加重，长时间行走时臀部疼痛亦加重，无下肢麻木、乏力，无脚踩棉花感，无间歇性跛行等症状，未重视未就诊，疼痛加重时，自服中药田七、活血胶囊，外用止痛贴膏，症状缓解不明显。1月前因疼痛加重前来我院急诊就诊，普放髋关节正侧位片：双侧股骨头坏死，转骨科进一步手术治疗，于2021年08月全麻下行双侧人工全髋关节置换术，术顺，术后予止痛，抗感染，补液等治疗。出院后患者仍腰臀部疼痛，活动稍受限，弯腰时疼痛加重。遂来我科寻求康复训练。门诊拟“髋关节置换术后疼痛”收住院。 其他病史 既往史： 个人史： 家族史： 既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史；否认结核、肝炎等传染病史，无药物过敏史，食物过敏史，“髋关节置换术”手术史，无输血史，预防接种史不详。    出生、生长于上饶，家庭经济、居住及工作环境尚可，居住及工作环境无潮湿，否认有血吸虫病疫水接触史}接触史，无化工毒物、重金属接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无吸毒史，精神个性正常，否认有冶游史。 否认有家族性遗传性疾病史，否认家族中有急慢性传染性疾病患者。 体格检查 一般查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率89次/分，律齐，未闻及血管杂音，腹平软，可闻及肠鸣音4次/分，腹部无压痛及反跳痛。 专科查体：双髋关节后外侧可见一纵行长约10cm术后缝合疤痕，已愈合，无液体渗出。第腰4-骶1棘突旁有压痛，椎旁有压痛，腰椎活动稍受限，双下肢股神经牵拉试验阴性，双下肢直腿抬高试验（-），双髋“4”字试验（+），余病理征阴性（膝反射阳性，踝反射阳性。Babinski征阴性，髌阵挛阴性，踝阵挛阴性）。 实验室检查 血常规： 生化： 血常规+CRP：WBC:6.22×109/L，HGB：105g/L↓，PLT：214×109/L，NEU % ：68，LYM % ：25.5； 肝功能：TP：80g/L，ALB：47.6g/L，GLO：32.9g/L，ALT：9U/L，AST：14U/L; 肾功能：BUN：3.01mmol/L，CR：68umol/L，UA：533umol/L↑； 电解质+空腹血糖：K:3.59mmol/L；NA:142.84mmol/L；CL:104.22mmol/L， CA:2.43mmol/L；MG:0.82mmol/L；P:0.85mmol/L；GLU:5.07mmol/L 血脂：TG：1.63mmol/L；CHOL：4.63mmol/L；HDL-C1.23mmol/L；LDL：2.76mmol/L 辅助检查（影像学检查） 普放髋关节正侧位片：双髋关节置换术后改变 初步诊断 主要诊断： 其他诊断： 髋关节置换术后疼痛 1、高尿酸血脂 2、轻度贫血 初步诊断依据 1、患者中年男性，腰臀部反复疼痛2年余，加重1周为主诉入院 2、查体：双髋关节后外侧可见一纵行长约10cm术后缝合疤痕，已愈合，无液体渗出，双髋“4”字试验（+）。 3、影像学检查：普放髋关节正侧位片：双髋关节置换术后改变； 鉴别诊断 1、梨状肌综合征：出现臀部疼痛及下肢放射痛，可出现臀部疼痛、行走困难，患肢无力，跛行，腰部无明显异常，咳嗽或大小便时疼痛加剧。患者症状与其不符，且影像学检查明确，故可鉴别。 2、腰椎间盘突出： 初步治疗方案 1、药物上给予活血止痛胶囊改善循环，仙灵骨葆胶囊滋补肝肾、强身健骨，非布司他片降尿酸，碳酸氢钠片碱化尿液等治疗。 2、康复上给予腰部及臀部毫针针刺，红外灯照射，艾灸，中医定向透药治疗，配合现代康复医学治疗（下肢肌力训练，髋关节活动度训练，转移及步行训练，减重训练）。 进一步完善检查 治疗4天后，患者晨起时仍腰部仍活动受限、自觉僵硬、疼痛，弯腰时仍疼痛，症状缓解不明显。请示上级医师后，进一步检查普放髋关节正位片+CT髋关节平扫+HLA-B27基因检测分型测定、风湿四项、血沉等检查； 进一步完善检查 髋关节正位片 进一步完善检查 CT髋关节平扫 进一步完善检查 风湿四项：C-反应蛋白测定：78.09mg/L ↑ 、类风湿因子：10.30IU/ml、抗O（ASO）： 235.20IU/ml ↑ 、尿酸：498umol/L ↑ ； 血沉：62mm/h↑； 后续诊治经过 明确诊断： 鉴别诊断： 强直性脊柱炎 骨性关节炎：本病为非炎症性、