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《卫生机构(组织)分类代码证》
申报表
申领单位(盖章):
申领人(签字):
申领日期:年月日
此页由申领单位填写:
1.1 组织机构代码□□□□□□□□-□
1.2 机构名称(全称) :
2。0 机构属性代码 :
2。1 经济类型代码□□
11 国有全资 12 集体全资 13 股份合作 14 联营
16 股份有限公司 17 私有 19 其他内资 21 内地和港澳台合资
22 内地和港澳台合作 31 中外合资 32 中外合作 90 其他
2。2 卫生机构(组织)类别代码□□□□
2.3 机构分类管理代码 □
1 非营利性医疗机构 2 营利性医疗机构 9 其他卫生机构
3。0 通讯联系:
3.1 地址:
3。2 邮政编码□□□□□□
3。3 电话号码 (总机/查询台 )□□□□ (区号)-□□□□□□□□
3.4 单位电子邮箱(E-mail):
3。5 单 位 网 站 域 名 :
4。1 单位开业/成立时间: □□□□年
4。2 法定代表人(单位负责人) :
4。3 注册资金(万元): □□□□□
5。1 登记批准机构:
5。2 批准文号或注册号:
6.0 设置/主办单位 □
1 政府 2 业 3 事业单位 4 社会团体 5 其他社会组织 6 个人
7。0政府办卫生机构隶属关系□
1 中央属 2 省、自治区、直辖市属
3 省辖市(地区、州、直辖市区)属 4 县级市、省辖市区属
5 县(旗)属 6 街道属 7 镇属 8 乡属
8。0 下设直属分站(院、所)个数 □□
8.1其中 :社区卫生服务站个数 □□
此页由发证机关填写 :
1 卫生机构分类代码 :
□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
2 办证日期: □□□□年□□月□□日
3 作废日期: □□□□年□□月□□日
3 经办人 (签字) :
4 录入人 (签字) :
申领单位代码变更记录
序 经办人(签
号 变更内容 旧代码 新代码 字) 变更日期
1
2
3
4
5
6
7
8
代码证废止登记
1 注销、撤销原因:
2 批 机 关 :
3 交证人 (签字): 年 月 日
4 经办人(签字): 年 月 日
填表说 明
一、填报单位:
申办《分类代码证》的所有卫生机构(组织)统一填报本表。
二、组织机构代码:
已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构(组织),按证书上9 位代码填写(有
关部门也称为法人代码)。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构,此项由发
证机关填写。
三、经济类型代码:
1。国有全资:不包括联营中的国有联营。
2.集体全资:不包括股份合作、联营中的集体联营。
3.股份合作:以合作制为基础,由职工共同出资入股,吸收一定比例社会资产投资组
建;实行自主经营,自负盈亏,按劳分配与按股分红的机构。
4.联营:包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。
5.私有:包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营
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