12～30月龄儿童健康检查记录表.doc

12～30月龄儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重/kg

上中下

上中下

上中下

上中下

身长(高)/cm

上中下

上中下

上中下

上中下

体格检查

面色

1红润 2其他

1红润 2其他

1红润 2其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm× cm

1闭合２未闭

cm× cm

1闭合２未闭

cm× cm

——

眼睛

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

——

1通过2未通过

——

出牙/龋齿数（颗）

/

/

/

/

胸部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1无 2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无 2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无 2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

——

血红蛋白值

——

g/L

——

g/L

户外活动

小时/日

小时/日

小时/日

小时/日

服用维生素D

IU/日

IU/日

IU/日

——

发育评估

1.呼唤名字无反应

2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作

3.不会用拇食指对捏

小物品

4.不会扶物站立

1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”

2.不会按要求指人或物

3.与人无目光交流

4.不会独走

1.不会说3个物品的名称

2.不会按吩咐做简单事情

3.不会用勺吃饭

4.不会扶栏上楼梯/

台阶

1.不会说2-3个字的短语

2.兴趣单一、刻板

3.不会示意大小便

4.不会跑

两次随访间患病情况

1无

2肺炎 次

3腹泻 次

4外伤 次

5其他

1无

2肺炎 次

3腹泻 次

4外伤 次

5其他

1无

2肺炎 次

3腹泻 次

4外伤 次

5其他

1无

2肺炎 次

3腹泻 次

4外伤 次

5其他

转诊建议

1无 2有原因：

机构及科室：

1无 2有原因：

机构及科室：

1无 2有原因：

机构及科室：

1无 2有原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

下次随访日期

随访医生签名

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填表说明：

1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。前囟：如果未闭，请填写具体的数值。眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异

常”。

听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗

糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异

常”。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。

4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一