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输血治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

根据患者目前病情，医师已经将常用的治疗方法向我介绍，并进行了相关的检查检验。医师告诉我在本次住院过程中的输血目的是为了纠正贫血、血小板减少、凝血功能障碍等，或因特殊疾病，甚至生命垂危等情况下需要输注血液（全血、成分血）治疗。

患者输血前基本情况：

血型：型RhD性临床诊断：____________________________________________

输血史：□有□无输血不良反应史：□有□无妊娠史：□有□无

输血前检查：

ALTU/L；HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；梅毒；Anti-HIV1/2。

拟实施输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：

输血的潜在风险：

医师告诉我，输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。我院为患者提供的血液虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此输入经过检测正常的血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何输血治疗都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：

过敏反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、休克、心脏衰竭等，甚至死亡；

溶血反应；

感染肝炎（乙肝、丙肝、戊肝、庚肝等）；

感染艾滋病、梅毒；巨细胞病毒或EB病毒感染；

各种细菌感染；

疟疾等寄生虫感染；

输血治疗引起的其他不良反应，如输血相关性急性肺损伤、输血后紫癜、输血相关移植物抗宿主病等；

产生不规则抗体；

其他输血不良反应及潜在血源感染。

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特别提示：

1.患者及其家属应当承担输血相关费用，如发生输血反应等不良后果，患者及其家属仍应当负担由此产生的费用。

2.由于血液的特殊性，目前尚不能随时、及时满足所有患者或患者的所有输血需求。

3.本次住院期间，需要再次或多次输血治疗之前，如非必要或患者要求，医师不会重复签署输血治疗知情同意书。

4.患者因病情需要预约血小板、RhD阴性血液等特殊血液时，因其保存期短，或存在唯一性，无其他患者使用，因此只要预订了此种血液的患者，无论是否输注，医院都要按规定收取血费及相关检查费用，对逾期未使用的特殊血液，只能按规定作报废血由输血科处理。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：

1.医师已经告知我将要进行的输血的目的和必要性以及输血后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案并且解答了我提出的关于输血治疗的相关问题。

2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。

3.我同意医师可以根据我的病情对预定的输血做出调整。

4.我知晓在每一次输血前，我有权要求经治医师签署输血知情同意书。

5.我授权医师遇到意外情况时，为保障患者生命安全按照医学常规予以救治，我积极配合，承诺承担治疗并发症和采取救治措施所产生的一切后果，并及时交纳所需全部费用。

6.我知道在输血治疗前，可以签署《放弃医疗书》拒绝该次输血治疗。

7.以上内容已详细阅读，经慎重考虑，我明确表示同意接受本次住院期间的多次输血治疗。

患者签名签名日期年月日

法定监护人/授权委托人/亲属签名签名日期年月日

医师陈述：

我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血治疗的原因、必要性以及输血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血治疗相关的问题。

医师签名