PPH手术协议书完整版.doc

邹城市田黄镇卫生院

PPH手术知情同意书

患者姓名：张方雨

性别：男

年龄：53岁

病历号：0006696

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有环形混合痔需要在骶管麻醉下进行PPH（吻合器痔上直肠粘膜环切术）+混合痔外剥内扎术。

混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块，痔内外静脉丛曲张、扩张，相互沟通吻合，括约肌沟消失，使内痔和外痔形成一个整体。PPH即吻合器痔环切术，适用于重度内痔、混合痔、部分直肠粘膜脱垂的病人。基本原理是通过痔疮吻合器环状切除痔上粘膜使肛垫上移，同时切除结扎直肠上下动静脉的末端分支，使痔的血供减少，痔核萎缩。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下PPH术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

一.我理解任何手术麻醉都存在风险。

二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

三.我理解此手术可能发生的风险：

1.拟行肛肠吻合器痔上粘膜环形切除+外痔及肛缘皮赘切除整形术。根据探查情况，决定具体术式，如肛门括约肌松解术、肛管息肉切除、良性肿瘤切除、肛裂切除术等可能，或联合以上多种术式可能；

2.术后痔复发需再次或多次手术可能；

3.术后合并肛门失禁、肛门狭窄等肛门功能障碍、直肠阴道瘘、直肠穿孔等需再次手术可能；

4.术后近期（两周内）或远期（3-6个月）吻合口出血，甚至出血性休克需手术止血可能；5.术后吻合口感染并发粘膜下脓肿、盆腔脓肿、吻合钉残留、吻合口裂开、吻合口肉芽肿、吻合口瘢痕异常增生致直肠肛管狭窄、肛门功能障碍可能；

6.术后肛缘水肿不消退、痔块回缩不明显、痔块脱出、粘膜脱垂及外翻、外痔血栓形成、伤口愈合延迟或不愈合、伤口生长不规则等需反复处理可能，严重者需再次手术可能；

7.术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常，如合并心脑血管意外可能；

8.术中术后可能发生隐性疾患突发，如糖尿病、心脏病突发或加重可能；

9.术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；

10.术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；

11.术中需要应用肛肠吻合器。

12.如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。

四.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

五.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

代理人签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日