医院护理培训课件：《护理不良事件及核心制度解读》.pptx

护理不良事件及核心制度解读

主要内容护理不良事件分析护理核心制度解读（一）查对制度（三）护理交接班制度（四）…（五）…（六）…（二）临床安全输血制度

护理不良事件的定义护理不良事件分析护理不良事件的原因及预防措施历年护理不良事件分析护理不良事件报告制度护理不良事件的危害

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（一）护理不良事件的定义护理不良事件分析

增加病人的痛苦影响医院的效益影响自身职业前程护理不良事件分析危害

护理不良事件分析2016年护理不良事件分析全年共14件医疗处置事件2执行医嘱错误3跌倒坠床6烫伤1技术方法错误1其它2

护理不良事件分析2017年护理不良事件分析全年共15件医疗处置事件2执行医嘱错误4跌倒坠床3烫伤2院内压疮1技术方法错误2其它1

护理不良事件分析2018年护理不良事件分析全年共19件医疗处置事件1执行医嘱错误3跌倒坠床4烫伤9技术方法错误1

护理不良事件分析发生护理不良事件的主要原因预防护理不良事件发生的措施（四）护理不良事件的原因及预防措施

护理不良事件分析

护理不良事件分析

护理不良事件分析1、建立护理不良事件报告制度的目的（1）通过报告不良事件，可有效避免护理缺陷和差错。（2）护理不良事件的全面报告有利于护理部对医院内护理纠纷、事件和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，达到全院护理安全。2、建立护理不良事件报告制度的原则建立护理不良事件报告制度坚持自愿性、必威体育官网网址性、非处罚性和公开性的原则。（五）护理不良事件报告制度

护理不良事件分析3、护理不良事件报告的内容护理不良事件：是指因护理活动而非疾病本身造成的损害。包括治疗护理的失误及其相关的设施、设备引起的损害等，如坠床、跌倒、烫伤、冻伤、意外拔管、院内发生褥疮、病人走失等。（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（五）护理不良事件报告制度

护理不良事件分析（五）护理不良事件报告制度（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。4、护理不良事件的等级Ⅰ级事件、Ⅱ级事件、Ⅲ级事件和Ⅳ级事件。（Ⅰ类缺陷、Ⅱ类缺陷、Ⅲ类缺陷）

护理不良事件分析不良事件发生后24小时内护理部接到报告，登记在护理部不良事件本上护士长在事件发生后24小时内组织科室人员讨论，分析发生原因，提出改进措施护理部根据不良事件发生的严重性，严重的可以再次组织讨论，提出改进实施意见和措施，在护士长会通报或护理部以管理规定下发每个科室，以达到全院预防此类不良事件的发生护士长认真填写不良事件上报表格的内容：不良事件发生经过、分析发生原因、提出改进措施，48小时内送护理部个人或科室具名或匿名以电话、网络或填写表格形式向护士长或向护理部报告不良事件发生经过（五）护理不良事件报告制度

护理不良事件分析6、奖励机制（1）每年由护理部对不良事件报告中的突出个人和集体给予奖励。（2）定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予奖励。（3）对提供不良事件报告多的科室给予奖励。（4）对个人报告者必威体育官网网址的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。（5）定期对及时整改持续改进的科室和个人给予奖励。（五）护理不良事件报告制度

本次重点解读护理核心制度解读查对制度临床安全输血制度分级护理制度执行医嘱制度护理交接班制度护理安全管理制度抢救工作制度护理会诊制度护理病例讨论制度护理查房制度护理文书书写监控制度护理不良事件报告制度护理工作核心制度

护理核心制度解读医嘱查对物品查对饮食查对手术查对药物查对输血查对患者查对（一）查对制度

1、医嘱查对制度（1）电脑医嘱查对制度：核对医嘱时必须认真查对姓名、床号、药物的浓度、剂量、单位、用法、时间；每班下班前，有专人负责核对电脑医嘱一次，避免遗漏。（2）医嘱执行应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱核实后方可执行。（3）长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对。上午医嘱上午查对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班护